Séances ordinaires

La lymphadénectomie pelvienne est recommandée dans les adénocarcinomes de l’endomètre dans un but pronostique en raison des performances moyennes de l’imagerie préopratoire, et thérapeutique afin d’améliorer la survie des patientes atteintes de ce cancer. Les principaux facteurs pronostiques (qui ne sont pas toujours connus avec exactitude avant le curage) conditionnant l’atteinte métastatique ganglionnaire sont le stade évolué (sachant que 75% des adénocarcinomes endométriaux sont diagnostiqués à un stade précoce), les sous types histologiques non endométrioïdes, le grade histopronostique élevé, et l’envahissement myométrial de plus de la moitié. Deux études prospectives randomisées britannique et italienne ont comparé l’absence de curage ganglionnaire pelvien (et lombo-aortique pour certaines patientes) et la réalisation d'une lymphadénectomie dans les stades précoces ; leurs conclusions sont identiques : (a) la survie globale et la survie sans récidive sont inchangées, y compris dans les groupes à haut risque, (b) les taux et sièges anatomiques des récidives sont comparables, (c) la morbidité post-opératoire est plus élevée après curage. Une grande étude rétrospective américaine basée sur les données du réseau de surveillance épidémiologique retrouve, elle, un bénéfice de la lymphadénectomie dans les stades précoces de mauvais pronostic et dans les stades évolués, probablement par une meilleure stadification et donc une adaptation des traitements adjuvants, par l'exérèse des micrométastases méconnues lors de l'examen histologique et par un biais de qualité de prise en charge.
Ces nouvelles données ouvrent la porte à un traitement sur-mesure : mesuré, sans lymphadénectomie chez les patientes fragiles collectionnant les facteurs de bon pronostic, et plus hardi tant sur le plan chirurgical que sur le plan adjuvant avec radiothérapie et chimiothérapie dans les formes plus sévères en s'inspirant des protocoles thérapeutiques ayant cours dans les cancers ovariens en particulier.

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Le cancer épithélial de l’ovaire (CEO) touche 4500 femmes par an en France, avec une survie de 30 % à cinq ans. Son traitement repose sur une chirurgie lourde et de la chimiothérapie. Environ 15 % des CEO sont d’origine génétique principalement par mutation des gènes BRCA 1 et 2. Quatre sous-types histologiques sont décrits (séreux, endométrioïde, à cellules claires et mucineux), correspondant à des voies de carcinogénèses et des mutations moléculaires distinctes. Les CEO séreux de haut grade présentent une mutation des gènes BRCA dans 20 à 30 % des cas. Cette mutation entraîne un déficit de la réparation par recombinaison homologue de l’ADN en cas de cassure double brins, autorisant une meilleure sensibilité aux sels de platine et l’utilisation des inhibiteurs des PARP, protéine impliquée dans la réparation des cassures simple brin de l’ADN. Les inhibiteurs de PARP ont montré leur efficacité chez les patientes mutées BRCA mais cette efficacité reste à démontrer chez les patientes sans mutation congénitale, atteintes d’un CEO répondant au profil BRCAness. Le profil BRCAness est défini par une tumeur ayant un défaut de la réparation de l’ADN homologue (liée ou non à une mutation de BRCA). Sa définition moléculaire reste non consensuelle mais est nécessaire pour une approche théranostique des inhibiteurs de PARP. Des analyses d’expression génique ont permis de définir quatre sous-groupes de CEO séreux de haut grade : mésenchymateux, prolifératif, différencié et immuno-réactif. Ces quatre sous-types, non mutuellement exclusifs, bien que corrélés au pronostic, ne sont pas encore utilisés en routine clinique.

Therapeutic Change According to Molecular Subtype in Ovarian Cancer

Epithelial ovarian cancer (EOC) affects 4,500 women a year in France, with a survival of 30% at 5 years. Treatment is based on extensive surgery and chemotherapy. About 15% of CEOs are due to genetic mutations, such as mutation in BRCA 1 and 2. Four histological subtypes are described (serous, endometrioid, mucinous, clear cells), corresponding to different ways of carcinogenesis and distinct molecular mutations. High-grade serous EOC has mutation of the BRCA genes in 20-30% of cases (inherited or somatic). This mutation cause a deficit in homologous recombination DNA repair in case of double strand break, allowing greater sensitivity to platinum salts and the use of inhibitors of PARP, a protein involved in the repair of single strand breaks of DNA. PARP inhibitors showed efficacy in patients mutated BRCA but this effectiveness remains to be demonstrated in patients without congenital mutation, i.e. BRCAness profile. The BRCAness profile is defined by a tumor having a defect in homologous recombination DNA repair (not limited to BRCA mutation). Its molecular definition is still not consensual but is necessary for a theranostic approach with PARP inhibitors. Gene expression analyses have identified four subgroups of high-grade serous EOC: mesenchymal, proliferative, differentiated and immunoreactive. These four subtypes, not mutually exclusive, are not yet used in clinical routine.