Séances ordinaires

La transplantation cardiaque, avec plus de 80 000 patients greffés dans le monde, essentiellement aux états Unis et en Europe, est devenu une activité de routine dans nombre de centres de chirurgie cardiaque et on lui reconnaît d’excellents résultats en termes de survie et de statut fonctionnel. Les étiologies qui conduisent à son indication restent stables dans le temps, avec toujours, deux diagnostics principaux : les cardiopathies ischémiques et les myopathies. Différents challenges sont d’actualité dans la prise en charge plus récente de ces patients. Certes, les techniques chirurgicales se sont diversifiées. Surtout de nouveaux moyens et de nouveaux buts sont apparus. Dans ce domaine : les nouvelles modalités d’accès à la transplantation ; le nouveau rôle de l’ECMO avant et après la transplantation ; les problèmes posés par le rejet humoral, son diagnostic, son traitement et sa signification pronostique ; la difficulté de la prise en charge des patients porteurs d’HTAP ; les moyens nouveaux utilisés pour améliorer les résultats à long terme dans les domaines principaux que sont les néoplasies du transplanté, la vasculopathie du greffon et l’insuffisance rénale. La transplantation pulmonaire a moins d’ancienneté dans la pratique clinique et concerne moins de patients mais ils sont souvent plus jeunes. Les étiologies sont plus diverses et dominées en France par la très préoccupante mucoviscidose. Les techniques sont variées et la pénurie d’organe reste grande en ce domaine. Le long terme reste fréquemment barré par la perte fonctionnelle du greffon liée à la survenue de la bronchiolite oblitérante posant le difficile problème de la retransplantation.

Objectif : Evaluer les résultats à moyen terme de l’assistance monoventriculaire gauche définitive en alternative à la transplantation cardiaque.
Méthode : Entre décembre 2006 et décembre 2009, une assistance monoventriculaire gauche a été implantée chez 7 consécutifs patients en alternative à la transplantation cardiaque en raison d’un âge supérieur à limite choisie dans notre centre (> 65 ans). La cause de la cardiopathie terminale étaient une cardiomyopathie dilatée primitive dans 71% des cas (n=5) ou ischémique dans 29 % des cas (n=2). L’âge moyen était de 68,2 2,8 ans [65,5 – 74]. La FEVG moyenne était de 18,5  5% pour une FEVD moyenne de 32  17%. Les pompes utilisées étaient : Ventrassist (n=4), Heartmate II (n=1) Jarvick 2000 (n=1) et Heartware (n=1).
Résultats : Tous les patients ont été implantés avec succès et la mortalité à 30 jours a été nulle. Les suites post-opératoires ont été marquée par : sepsis (n=2), défaillance ventriculaire droite (n=1), reprise pour tamponnade (n=2), insuffisance rénale aiguë avec dialyse (n=1). Un patient est décédé au 41ème jour postopératoire d’un orage rythmique. Les autres patients (n=6) ont tous regagné leur domicile et étaient tous en vie à la fin de cette étude. Le suivi moyen a été de 1,6 1,2 ans [0,5- 3,2 ans] et la survie actuarielle à 2 ans était de 87,5% (n=3). Tous les patients (n=6) ont retrouvé une autonomie et une qualité de vie satisfaisantes avec une dyspnée chiffrée stade I de la NYHA pour 3 patients, stade II pour 2 patients et stade III pour 1 patient. Les principales causes de ré hospitalisations secondaires ont été : troubles du rythme ventriculaire (n=3), hémorragie digestive (n=1), poussées d’insuffisance ventriculaire droite (n=1), anémie hémolytique (n=1), accident ischémique transitoire (n=1). Aucun patient n’a présenté d’infection au niveau du câble percutané ou au niveau de la sternotomie. Excepté pour le patient en dyspnée stade III, tous les patients ont repris leurs activités de loisir antérieures (jardinage, voyage…).
Conclusion : L’assistance mono ventriculaire gauche définitive en alternative à la transplantation cardiaque est possible chez des patients sélectionnés et est marquée par une faible morbi-mortalité permettant aux patients de retrouver une qualité de vie satisfaisante.

La transplantation cardio-pulmonaire a permis l’essor clinique de la transplantation pulmonaire dans le monde en 1981. Depuis, son application s’est restreinte du fait de la différenciation des techniques et de la pénurie d’organe.
A Nantes, cette technique a été appliquée depuis 1988 au sein d’un programme de transplantation cardiaque débuté en 1985. 113 transplantations cœur-poumons ont été réalisées jusqu’au 31/12/2009, dont 104 transplantations initiales, 6 redux et 3 transplantations associées au foie.
La technique d’implantation est simple et selon la technique princeps de Stanford comporte 3 sutures (trachéale, atriale droite et aortique). Il faut insister sur l’énorme avantage de cette technique, qui, conservant les anastomoses artérielles naturelles qui courent entre artères bronchiques et artères coronaires, est d’une très grande fiabilité pour la cicatrisation des voies aériennes.
La mucoviscidose (50), l’hypertension artérielle pulmonaire (39) sont les étiologies principales dans cette série.
Les receveurs sont jeunes : 22ans en moyenne pour la mucoviscidose et 37 ans pour l’hypertension artérielle pulmonaire.
La mortalité précoce (30 jours) a été de 9,6% ; secondaire ( 6 mois) de 9,6% ; les décès tardifs (après 6 mois) sont de 35 patients et sont dominés par le rejet chronique (bronchiolite oblitérante).