Séances ordinaires

Introduction : Le corps vitré est une substance de consistance gélatineuse, transparente et avasculaire remplissant un espace compris entre le cristallin en avant et la rétine en arrière. Il contribue en partie au maintien de la tonicité et de la forme de l’œil. Son intégrité participe à la qualité de la vision.
Son abord chirurgical permet :
1/ soit une d’ablation partielle (vitrectomie). Différentes applications sont actuellement proposées. Il peut s’agir :
- d’une vitrectomie à visée optique lorsque le corps vitré s’opacifie (hémorragie intra- vitréenne par exemple).
- d’une vitrectomie permettant une restitution anatomique et fonctionnelle de la rétine (chirurgie vitréo-rétinienne pour traiter un décollement de rétine, une rétinopathie diabétique ou une membrane épi-rétinienne).
- d’une vitrectomie à visée diagnostique pour rechercher la cause d’un trouble vitréen pathologique en particulier d’origine inflammatoire, infectieuse ou tumorale. Dans ce cas, elle peut parfois être associée à une biopsie rétino-choroïdienne.
2/ soit l’administration d’agents pharmacologiques.
La cavité vitréenne peut être actuellement utilisée comme réceptacle d’agents médicamenteux (injections intra-vitréennes d’anticorps anti VEGF au cours de la dégénérescence maculaire liée à l’âge ou d’agents anti-infectieux au cours de rétinites virales cécitantes ou d’endophtalmies infectieuses postopératoires, pose de réservoirs d’agents antiviraux au cours des rétinites à cytomégalovirus ou de glucocorticoïdes au cours des inflammations intraoculaires d’origine immunitaire)
But de l’étude : Evaluer l’intérêt d’une vitrectomie diagnostique au cours des uvéites sévères sans étiologies retrouvées et résistantes au traitement conventionnel chez des patients VIH négatifs.
Méthodes : 96 patients présentant un tableau d’uvéite chronique sévère dont le bilan étiologique extensif est resté négatif à plusieurs reprises.
La technique utilisée comporte trois voies d’abord (infusion, illumination, vitréotome avec coupe et aspiration).
Les prélèvements vitréens ont été analysés en microscopie optique, en immunohistochimie, en culture à la recherche d’agents microbiens, en PCR pour les virus du groupe herpes et la toxoplasmose, avec dosage du taux d’interleukine-10.
Résultats : L’âge moyen des patients était de 59,9 ans et le suivi moyen de 21 mois.
La vitrectomie diagnostique a été pratiquée après une durée d’évolution moyenne de l’uvéite de 13,8 mois. L’analyse du vitré a permis de porter un diagnostic étiologique dans 63,5% des cas : lymphome non Hodgkinien (31,2%), maladie de Whipple (7,3%), infection à candida albicans (4,2%), infection à aspergillus (2%), amyloïdose (2%), toxoplasmose (4,2%), métastases intravitréennes d’un mélanome malin (2%), rétinites virales à CMV ou VZV (2%), tuberculose (2%), causes plus rares dans 4,2% des cas (toxocara canis, maladie de Waldenström, leucémies, infection à propioni bacterium acnes).
Des complications postopératoires sont survenues dans 10,6% des cas incluant des décollements de rétine (5), des hémorragies intravitréennes (2), des hémorragies suprachoroïdiennes (1), un traumatisme cristallinien (1), une endophtalmie (1).
Conclusion : La vitrectomie peut permettre un diagnostic étiologique et l’initiation d’un traitement spécifique. Elle doit être proposée dans des cas sélectionnés d’uvéites indéterminées et résistantes au traitement conventionnel et menaçant gravement la vision.

Le glaucome secondaire compliquant les uvéites, encore appelé glaucome uvéitique, représente l’un des problèmes thérapeutiques les plus difficiles à résoudre pour l’ophtalmologue. Une meilleure compréhension des mécanismes physiopathologiques de l’hypertonie oculaire secondaire à l’inflammation intraoculaire est indispensable pour proposer des décisions thérapeutiques les plus adaptées. Bien que les principales options thérapeutiques pour contrôler l’hypertonie oculaire chez des patients atteints d’uvéite soient le traitement de l’étiologie et le traitement médical anti hypertonique, il est souvent nécessaire d’avoir recours à la chirurgie pour réduire les altérations permanentes des structures évacuatrices de l’humeur aqueuse et pour prévenir l’altération du nerf optique. Cet article présente une approche chirurgicale schématique pour la prise en charge des glaucomes uvéitiques basée sur les différents mécanismes responsables de l’hypertonie oculaire : glaucome secondaire par fermeture de l’angle avec bloc pupillaire ou glaucome secondaire chronique à angle ouvert. Les progrès récents de la chirurgie filtrante anti-glaucomateuse sont discutés.

Surgery in Uveitic Glaucoma

Uveitic glaucoma causes some of the most challenging management problems faced by the ophthalmologist. A better understanding of the pathogenesis of glaucoma associated with ocular inflammatory disease is an important key to making appropriate therapeutic decisions. Although the first choices for controlling the raise of intraocular pressure in patients with uveitic glaucoma combine the treatment of the uveitis etiology and the medical ocular hypotensive therapy, surgical therapy often becomes necessary to minimize permanent structural alteration of aqueous outflow and to prevent damage to the optic nerve head. This article provides a schematic surgical approach to the management of uveitic glaucoma according to the main mechanism responsible of the increase intraocular pressure: secondary angle closure with pupillary block glaucoma or chronic secondary open angle glaucoma. Recent developments of filtering surgery are discussed.