Séances ordinaires

Dans un contexte d’incitation au développement de la chirurgie ambulatoire, la Sfar a considéré qu’il était souhaitable et nécessaire de mettre à jour les recommandations concernant l’anesthésie du patient ambulatoire qui avaient été édictées par la Sfar dès 1990.
A l’époque de la médecine évaluée, cette RFE a posé les bases d’une approche organisationnelle : pas de « dogme » qui soit applicable sans discernement à tous les patients, à tous les praticiens et à toutes les structures mais une approche au cas par cas qui se fonde sur la professionnalisation dont les principes prennent en considération le triptyque acte/patient/structure. Ce concept est le point clef du processus décisionnel qui s’impose à chaque étape de la prise en charge et doit conduire les acteurs à l’analyse du bénéfice-risque pour le patient, à la prévisibilité de la prise en charge et de l’organisation mise en place.
Il n’y a donc pas de spécificité de la pratique anesthésique ou chirurgicale mais une attention soutenue à une organisation fiable qui repose sur l’ harmonisation des procédures, l’évaluation des pratiques et l’analyse des points critiques pour une meilleure gestion des flux. Une prise en charge sécurisée par gestion concertée de l’information : information - éducation du patient acteur et responsable de sa prise en charge, transmission des informations entre les acteurs au sein de la structure ambulatoire et avec les acteur de la médecine de ville, éléments fondamentaux de la sécurité et la permanence des soins.
Cette recommandation formalisée d’expert est donc une avancée qui doit permettre de clarifier certaines interprétations de la réglementation et soutenir le développement de la chirurgie ambulatoire. Enfin, il faut noter que le cadre général de la pratique et de l’organisation qu’elle énonce permet l’expression des exigences complémentaires liées à la prise en charge spécifique d’une spécialité chirurgicale donnée. Car l’organisation ambulatoire ne peut être que le fruit d’une dynamique collective issue d’une réflexion concertée avec l’ensemble des acteurs concernés.

Les conditions de la prise en charge périopératoire pour un retour précoce à domicile après chirurgie viscérale majeure peuvent se trouver à la croisée :
- d’une part, d’une approche centrée sur les pratiques professionnelles, qui concerne autant l’anesthésie que la chirurgie, comme c’est le cas pour la réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC), et d’une approche organisationnelle basée sur l’étude des flux et la suppression des temps sans valeur ajoutée comme en chirurgie ambulatoire où seule l’organisation change : elle est centrée sur le patient et non plus sur les professionnels de santé.
- d’autre part, d’une coopération optimisée entre les professionnels de santé, qu’ils soient hospitaliers et de médecine de ville.
En réalité, que la chirurgie soit mineure ou majeure, que la prise en charge se fasse en hospitalisation traditionnelle, sur un mode de réhabilitation améliorée ou en chirurgie ambulatoire, que le patient ait, ou non, des comorbidités associées, les exigences des professionnels ne sauraient être différenciées en terme de sécurité et de qualité des soins, et les attentes des patients sont fortes tant pour la confiance qu’ils portent en l’organisation des soins que de la satisfaction qu’ils attendent des soins rendus.
De ce fait, il convient donc de s’attacher : − aux critères d’un patient qui devient acteur de sa prise en charge… ; − par des professionnels qui travaillent en équipe et se coordonnent… ; − pour dispenser une prise en charge médicale à jour des connaissances acquises (RFE) en termes de techniques chirurgicales et anesthésiques et pour des éléments spécifiques comme la prévention et la prise en charge du stress, la gestion de l’alimentation, de la douleur, des nausées et vomissements, … ; − au sein d’une structure qui s’est organisée, non seulement lors du séjour du patient en hospitalisation, mais aussi et surtout qui a anticipé le suivi du patient après son retour à domicile.

Sommes-nous bien au clair et d’accord avec ce que le concept même de « métier d’anesthésiste-réanimateur » recouvre ? Certes pas. Qu’est-ce qui fonde cet exercice, quel est son périmètre, quelles sont les relations avec les parties prenantes de la prise en charge du patient ?
Traditionnellement, la profession procède aujourd’hui d’une logique formelle, la définition par le diplôme, et d’une logique matérielle, la définition par les actes que les professionnels peuvent effectuer. Dans une perspective moderne, il conviendrait de s’interroger sur une définition du métier qui privilégie les missions. Autrement dit, sortir de cette logique qui reconnaît le métier par les actes, et imposer la vision de la reconnaissance d’une véritable activité de prise en charge. Cette approche plus fondée sur la compétence doit nous permettre de passer de la notion de « poste » que l’on occupe à celle de « fonction » que l’on assume, à celle de « mission » que l’on définit par des résultats et des responsabilités. Concrètement, découpler la réalisation des actes et se donner les moyens de faire reconnaître l’activité anesthésique, en évitant de tomber dans le piège de la seule référence aux actes comme référence exclusive, pourra nous permettre :
– de considérer l’anesthésiste non plus comme le réalisateur de tâches qui ne relèvent que d’une seule compétence technique (« il a des compétences »), voire comme un extincteur, mais comme un acteur porteur de plus de sécurité, de plus de service, de plus de communication, de plus d’organisation sous réserve de s’accorder sur les modalités d’une action concertée et efficiente (« il est compétent ») ;
– de développer une organisation performante basée sur une coopération formelle qui définit le rôle de chacun, anesthésistes et chirurgiens, en termes de répartition des tâches et des responsabilités et de leadership.
– de mettre en œuvre une collaboration entre les médecins et les infirmières anesthésistes qui s’agence autour de leurs compétences respectives, ne donnant pas aux IADE une totale autonomie mais leur reconnaissant une marge d’initiative plus importante ;
– de gagner du temps médical qui compensera les aléas de la démographie et permettra d’adapter l’offre à la demande pour autant que celle-ci soit reconnue pertinente.
Voilà ce qu’il nous faut débattre. Et faire reconnaître. Dans l’intérêt des patients.