En 2005, les établissements de santé mettent en œuvre le retour d’expérience en Radiothérapie, puis l’étendent progressivement à tous les domaines de la santé, y compris la Chirurgie.
Cette démarche pour être efficace doit suivre une méthode rigoureuse d’analyse du système à partir d’un événement signalé et doit déboucher systématiquement sur une décision d’action corrective.
Les événements recensés (pour un service de Chirurgie, une trentaine par mois) sont à 80 % liés à des causes humaines dont l’origine se trouve majoritairement dans les domaines de la synergie d’équipe (communication, formation et signalement des défaillances) et de la conscience de la situation (prise en compte des éléments de perception, contrôle des actions irréversibles et partage des risques et des menaces).
ACADEMIE NATIONALE DE CHIRURGIE
pour lancer la lecture du film.
