La cardiologie interventionnelle est aujourd’hui une alternative crédible au pontage coronaire dans le traitement de l’ischémie myocardique. Cette réalité est liée à l’apparition des prothèses endocoronaires ou stents. Le stent a fait disparaître l’occlusion aiguë perprocédure et son corollaire le stand-by chirurgical. Il a réduit à moins de 5 % l’incidence de la resténose, phénomène présent dans la moitié des cas avec angioplastie au ballon, en s’opposant au retour élastique du vaisseau et à la prolifération des cellules musculaires lisses de la média.
Les endoprothèses « actives » libèrent un antimitotique localement, selon une cinétique programmée assurant une cicatrisation de l’artère optimale bien que décalée dans le temps. De telles prothèses nécessitent un traitement anti-agrégant mixte par association aspirine-clopidogrel durant un an afin de les protéger du risque d’occlusion aiguë. Si au cours de cette période, surviennent une indication chirurgicale ou la nécessité d’une exploration invasive, les risques ischémiques coronaires et hémorragiques doivent être mis en balance, car l’arrêt du traitement anti-agrégant se trouve être la cause prépondérante d’occlusion du stent. À côté de ce facteur, on retiendra également les lésions ostiales de bifurcation, les sténoses longues sur artères inférieures à 3 millimètres, le contexte de syndrome coronaire aigu et le terrain diabétique ou insuffisant rénal qui favorisent le risque d’occlusion du stent. Quant au risque hémorragique, il est majeur pour la chirurgie vasculaire urologique ou neurochirurgicale, moyen pour la chirurgie thoracique, orthopédique ou abdominale, minime pour la chirurgie superficielle.
La décision d’interrompre ou d’alléger le traitement anti-agrégant plaquettaire est affaire de cas particulier. En cas de risque hémorragique majeur, il peut être impossible de ne pas arrêter la thérapeutique bimédicamenteuse. Si le risque est moindre, la chirurgie sera réalisée sous aspirine seule. En cas de risque minime, le geste sera effectué sous l’association anti-plaquettaire. Dans chaque cas particulier, la concertation entre chirurgien et cardiologue est le garant de la meilleure stratégie à adopter.
Interventional cardiology is at the moment a reliable alternative to the coronary bypass in the treatment of myocardial ischemia. Due to the coronary stenting the emergency surgical bypass has disappeared during interventional procedures and the rate of the coronary restenosis is more three times lower than the level observed with balloon angioplasty.
Drug eluting stents induces a better healing of the coronary artery. But the use of both Clopidogrel and Aspirin is required one year or at least 6 months. If during that period a surgical intervention or an invasive exploration are indicated, ischemic and bleeding risks are to be compared. The main risk factor of stent acute closure reside in stopping the antiplatelet agents. Bleeding risk is at the utmost in vascular surgery and urology, decreases with thoracic, orthopedic and abdominal surgery, and is minimal for superficial interventions.
Stopping or decreasing the antiplatelet agents has to be submitted to discussion in each case. If the bleeding risk turns to be important the treatment should be stopped. In case of a less important risk the intervention should be performed with Aspirin alone. In each particular case discussion between surgeon and cardiologist is required to obtain the best medical strategy
ACADEMIE NATIONALE DE CHIRURGIE
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