Séances ordinaires

Introduction : La place de la surrénalectomie unilatérale est encore discutée dans le traitement de l’hyperaldostéronisme primaire (HAP). Si la chirurgie peut guérir l’hypertension artérielle secondaire en cas d’adénome corticotrope, le bénéfice qu’elle apporte en cas de pathologie bilatérale est plus incertain. L’indication chirurgicale a longtemps été guidée par la seule étude morphologique des glandes surrénales mais actuellement les dosages veineux étagés apportent des informations fonctionnelles déterminantes. Notre étude monocentrique rétrospective se propose de valider l’algorithme décisionnel que nous avons choisi pour ces patients.
Malades et Méthodes : De 1998 à 2011, dans notre département, 62 patients ont subi une surrénalectomie unilatérale pour HAP. Tous les patients présentaient un bilan biologique franc, une instabilité tensionnelle malgré au moins deux traitements antihypertenseurs et une hypokaliémie corrigée ou non sous anti-aldostérone et apport potassique oral. Tous ont subi une TDM ou une IRM abdominale. Cinquante-deux patients présentaient une image unilatérale de 15mm ou plus et ont d’emblée été proposés pour une surrénalectomie unilatérale par cœlioscopie. Pour 10 patients, l’imagerie montrait soit des anomalies surrénaliennes bilatérales, soit une absence d’anomalie ou une image infracentimétrique douteuse. Tous ces patients ont subi un dosage étagé de la cortisolémie et de l’aldostéronémie dans les veines surrénaliennes et l’indication chirurgicale a été posée du côté du gradient positif.
Résultats : La morbidité du cathétérisme veineux a été nulle. Soixante-deux patients ont subi un geste cœlioscopique avec un taux de mortalité nul et un taux de morbidité de 6,4% : conversion pour saignement veineux cave n=1, emphysème sous-cutané bénin n=1, hernie sur orifice de trocart n=1, collection pancréatique caudale drainée radiologiquement avec succès n=1. L’examen pathologique a découvert 46 adénomes, 14 glandes hyperplasiques et 2 glandes jugées normales. Dans tous les cas, deux mois plus tard, la kaliémie était normale sans aucun traitement et les pressions artérielles systolique et diastolique étaient normalisées. Pour 24 patients (38,7%), le traitement antihypertenseur avait été définitivement stoppé. Pour 28 patients (45,1%), le nombre moyen de médicaments était passé de 2,5 à 1. Pour 10 patients (16,1%), le nombre de médicaments n’a pas pu être diminué. Tous les patients porteurs d’adénome ou de glande histologiquement normale (possible microadénome non repéré) ont pu arrêter ou diminuer significativement leur traitement antihypertenseur. Parmi les 14 patients porteurs d’hyperplasie, 4 ont pu diminuer significativement leur traitement antihypertenseur mais 10 ont dû le conserver inchangé. Par contre, tous ont vu leur pression artérielle normalisée. La médiane de suivi a été de 40 mois (10-88 mois) et sur cette période, le taux de complications cardiovasculaires a été nul sans ré-aggravation de la pression artérielle.
Conclusion : Le dosage veineux étagé s’impose chaque fois que l’imagerie TDM ou IRM ne montre pas de lésion unilatérale nette. Un gradient latéralisé autorise une surrénalectomie unilatérale en cas d’absence d’image, d’images bilatérales ou d’image homolatérale douteuse. Ces patients, une fois opérés, normalisent leur taux de kaliémie. Ils restent non guéris de l’hyperaldostéronisme primaire pour certains mais retrouvent un équilibre tensionnel stable ce qui diminue le taux de complications cardiovasculaire à long terme.