Séances ordinaires

Les glioblastomes sont les tumeurs cérébrales malignes primitives les plus fréquentes. L’incidence en augmentation de 1 % par an est de trois à cinq pour 100 000 habitants par an. Le pronostic reste très sombre avec une médiane de survie de 12 à 15 mois. Le traitement chez les moins de 70 ans est bien codifié et repose sur une exérèse la plus large possible suivie d’une radio chimiothérapie concomitante puis d’une chimiothérapie séquentielle par témozolomide
Parmi les différents facteurs de bon pronostic mis en évidence, la qualité de l’exérèse a été longtemps discutée mais est actuellement reconnue. Des études récentes évaluant précisément la résection sur une imagerie précoce l’ont démontrée. De par son caractère infiltrant qui rend difficile en per opératoire la distinction entre tissu tumoral et cerveau sain, l’exérèse complète évaluée sur la disparition de la prise de contraste sur l’IRM post opératoire précoce est en moyenne de 50 % si elle se base uniquement sur l’impression per opératoire du chirurgien. Différentes techniques, neuronavigation, échographie, IRM per opératoire, sont actuellement proposées pour améliorer la qualité de l’exérèse. Toutes ont leurs limites. La chirurgie guidée par fluorescence est plus récente. Une molécule, l’acide 5 amino lévulinique est donnée au patient avant l’intervention. Elle sera transformée dans la cellule tumorale après captation en une porphyrine dont la fluorescence sera révélée grâce à des filtres inclus dans le microscope opératoire du chirurgien. L’exérèse sera jugée complète en per opératoire après disparition complète de cette fluorescence. Plusieurs études ont démontré que cette technique améliorait très significativement le pourcentage d’exérèse et la médiane de survie sans récidive. Le couplage avec un spectrophotomètre miniaturisé permettant une mesure directe de la concentration de la molécule fluorescente dans la cellule est une voie de recherche pour améliorer la sensibilité du système. La microscopie confocale est une autre technique d’imagerie optique de fluorescence également très prometteuse donnant image de la structure cellule tumorale et de véritables coupes histologiques in vivo. Validée dans d’autres spécialités, elle est en cours d’évaluation dans les glioblastomes
La prise en charge des glioblastomes a fait d’important progrès ces dernières années. Des avancées significatives dans tous les domaines du traitement, en particulier chirurgical, laissent entrevoir la possibilité d’améliorer significativement la médiane de survie de ces patients dans le futur.

Surgical management for glioblastoma: technological evolutions

Glioblastoma is the most common malignant primary brain tumor in humans. Their incidence is increasing of 1% per year and it is of 3 to 5 new cases/100.000 person-year. Prognosis is still dismal with a median survival time between 12 to 15 months. Treatment for patients younger than 70 years old age is relatively well codified and is based on aggressive surgical removal followed by concomitant radio - and chemotherapy, then sequential chemotherapy with temozolomide.
Although the prognostic relevance of the quality of surgical removal has been controversial, its impact on survival is now agreed. Recent studies evaluating the extent of tumor resection on early postoperative imaging strongly support this hypothesis. The infiltrative nature of glioblastoma makes it difficult to distinguish intraoperatively tumor from normal brain. The surgeon’s subjective view of completeness of tumor resection is on average 50% when evaluated on early postoperative MRI.
Several techniques such as neuronavigation, intraoperative echography and MRI imaging are currently applied to increase the safety and extent of surgery, each with its own limitations.
Recently, fluorescence-guided glioblastoma removal has emerged as a useful technique.In practice a drug, the 5-aminolevulinic acid, is given to the patient before surgery. This molecule is taken up by glioblastoma cells and converted into a porphyrin, whose fluorescence is observed by the surgeon through the operating miscroscope which is equipped with a specific fluorescence imaging hardware. Gross total resection will be achieved after removal of all fluorescent tissue. Several studies confirmed that fluorescence guided surgery improves the extent of glioblastoma resection and mean recurrence free survival. A current research line is the utilization of a miniature spectrophotometer allowing a direct measure of the intracellular concentration of the fluorescent molecule, aiming at improving the sensitivity of this technique. Confocal microscopy is another promising fluorescence imaging technique enabling the high resolution 3-D reconstruction of tumor cells, thus reproducing details of histological sections. Widely used in several disciplines, its value is currently evaluated in glioblastoma.
The treatment of glioblastoma has greatly improved. Significant advances in each treatment modality and especially in surgery may result in better outcome in the near future.