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L'exérèse chirurgicale représente désormais la première option thérapeutique dans les tumeurs gliales cérébrales, notamment dans les gliomes diffus de bas grade - en accord avec les recommandations européennes en vigueur, prônant une attitude interventionniste et non plus attentiste. Toutefois, vu qu'il s'agit d'une pathologie chronique infiltrante du système nerveux central (et non d'une masse tumorale, comme cela a trop souvent été clamé par le passé), l'intervention expose à un risque fonctionnel, surtout pour les gliomes situés en zones « éloquentes ». De fait, les exérèses doivent être effectuées selon des limites fonctionnelles (et non plus strictement oncologiques) à la fois corticales et sous-corticales, grâce à l'utilisation de techniques de cartographie peropératoire chez les patients opérés éveillés. Effectivement, une méta-analyse récente de la littérature portant sur plus de 8 000 patients opérés de gliomes (de bas et de haut grades), sans versus avec stimulations électriques per-chirurgicales, a démontré que l'utilisation d'une cartographie fonctionnelle permettait (i) d'ouvrir les indications chirurgicales en régions classiquement jugées comme « inopérables » (ii) de majorer l'étendue des résections tumorales, avec un impact accru sur les médianes de survie (iii) tout en diminuant significativement le risque de déficits neurologiques permanents. Une telle stratégie chirurgicale n'est toutefois possible que grâce à la meilleure compréhension des bases neurales individuelles des fonctions sensorimotrice, langagière, cognitives et comportementale, via une étude approfondie de la connectivité anatomo-fonctionnelle (« hodotopie ») et des mécanismes de plasticité cérébrale. Cette vision hodotopique et dynamique (et non plus localisationniste et rigide) de l'organisation cérébrale permet ainsi d'évoluer vers un acte opératoire personnalisé.
New insights into surgery for brain gliomas: towards a personalized act
Surgical resection is now the first therapeutic option in glial tumors of the brain, especially in diffuse low-grade gliomas - according to the recent European guidelines which support an active strategy and not a « wait and see » attitude anymore. However, because glioma is a chronic and diffuse disease of the central nervous system (and not a tumoral mass, as claimed for a long time), surgery may generate neurological deficit, in particular for lesions located within eloquent areas. Therefore, resection should be performed according to functional (and not only oncological) boundaries, both at cortical and subcortical levels, thanks to the use of intraoperative mapping techniques in awake patients. Indeed, a recent meta-analysis of the literature investigating more than 8 000 patients who underwent surgery for low-grade and high-grade gliomas, without versus with intraoperative electrostimulation, has demonstrated that cerebral mapping enabled (i) the opening of surgical indications to regions classically considered as « inoperable » (ii) an increase of the extent of tumor resection, with a significant impact on overall survival (iii) while minimizing significantly the risk of permanent neurological morbidity. Such a surgical strategy is possible owing to the better understanding of individual neural basis underlying sensorimotor, language, cognitive and behavioral functions, through a rigorous study of the anatomo-functional connectivity (« hodotopy ») and mechanisms of brain plasticity. This hodotopical and dynamic view (and not localizationist and rigid view) of cerebral organization opens the door to a personalized surgical management.
Nouveautés dans la chirurgie des gliomes cérébraux : vers un acte personnalisé New insights into surgery for brain gliomas: towards a personalized act
L'exérèse chirurgicale représente désormais la première option thérapeutique dans les tumeurs gliales cérébrales, notamment dans les gliomes diffus de bas grade - en accord avec les recommandations européennes en vigueur, prônant une attitude interventionniste et non plus attentiste. Toutefois, vu qu'il s'agit d'une pathologie chronique infiltrante du système nerveux central (et non d'une masse tumorale, comme cela a trop souvent été clamé par le passé), l'intervention expose à un risque fonctionnel, surtout pour les gliomes situés en zones « éloquentes ». De fait, les exérèses doivent être effectuées selon des limites fonctionnelles (et non plus strictement oncologiques) à la fois corticales et sous-corticales, grâce à l'utilisation de techniques de cartographie peropératoire chez les patients opérés éveillés. Effectivement, une méta-analyse récente de la littérature portant sur plus de 8 000 patients opérés de gliomes (de bas et de haut grades), sans versus avec stimulations électriques per-chirurgicales, a démontré que l'utilisation d'une cartographie fonctionnelle permettait (i) d'ouvrir les indications chirurgicales en régions classiquement jugées comme « inopérables » (ii) de majorer l'étendue des résections tumorales, avec un impact accru sur les médianes de survie (iii) tout en diminuant significativement le risque de déficits neurologiques permanents. Une telle stratégie chirurgicale n'est toutefois possible que grâce à la meilleure compréhension des bases neurales individuelles des fonctions sensorimotrice, langagière, cognitives et comportementale, via une étude approfondie de la connectivité anatomo-fonctionnelle (« hodotopie ») et des mécanismes de plasticité cérébrale. Cette vision hodotopique et dynamique (et non plus localisationniste et rigide) de l'organisation cérébrale permet ainsi d'évoluer vers un acte opératoire personnalisé.
New insights into surgery for brain gliomas: towards a personalized act
Surgical resection is now the first therapeutic option in glial tumors of the brain, especially in diffuse low-grade gliomas - according to the recent European guidelines which support an active strategy and not a « wait and see » attitude anymore. However, because glioma is a chronic and diffuse disease of the central nervous system (and not a tumoral mass, as claimed for a long time), surgery may generate neurological deficit, in particular for lesions located within eloquent areas. Therefore, resection should be performed according to functional (and not only oncological) boundaries, both at cortical and subcortical levels, thanks to the use of intraoperative mapping techniques in awake patients. Indeed, a recent meta-analysis of the literature investigating more than 8 000 patients who underwent surgery for low-grade and high-grade gliomas, without versus with intraoperative electrostimulation, has demonstrated that cerebral mapping enabled (i) the opening of surgical indications to regions classically considered as « inoperable » (ii) an increase of the extent of tumor resection, with a significant impact on overall survival (iii) while minimizing significantly the risk of permanent neurological morbidity. Such a surgical strategy is possible owing to the better understanding of individual neural basis underlying sensorimotor, language, cognitive and behavioral functions, through a rigorous study of the anatomo-functional connectivity (« hodotopy ») and mechanisms of brain plasticity. This hodotopical and dynamic view (and not localizationist and rigid view) of cerebral organization opens the door to a personalized surgical management.
Essor de la neurochirurgie fonctionnelle : le connectome cérébrale revisité Advances in Functional Neurosurgery: the Brain Connectome Revisited
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Pendant longtemps, une vision localisationniste et statique du fonctionnement cérébral a prévalu. Ce concept était source de limitation pour la chirurgie cérébrale, puisque l'ablation d'une lésion dans une zone a priori "cruciale" génèrerait selon ce dogme des séquelles inéluctables. Les développements actuels ont permis d'évoluer vers une organisation dynamique du cerveau, i.e. en réseaux complexes, interconnectés et capables de se compenser lors de traumatisme cérébral. Il est effectivement possible de réaliser des cartographies fonctionnelles individuelles, grâce à la neuroimagerie fonctionnelle, mais aussi en pratiquant les interventions cérébrales sous anesthésie locale: l'éveil per-opératoire du patient permet d'identifier et de préserver les structures corticales et sous-corticales "éloquentes". Cette découverte du connectome cérébral a également ouvert la porte vers la neuroplasticité, changeant radicalement la conception de la neurochirurgie. Ainsi, dans les tumeurs, il est désormais envisageable d'opérer dans des zones classiquement considérées comme intouchables avec un risque minime d'engendrer une aggravation, tout en augmentant l'étendue de la résection et donc de la survie: le principe de "neurochirurgie oncologique fonctionnelle" est né. Ces concepts sont aussi appliqués dans la chirurgie de l'épilepsie, dont l'essence même est d'optimiser la qualité de vie. La meilleure compréhension des réseaux cérébraux a également débouché sur leur modulation, via des stimulations électriques chroniques ayant déjà démontré leur efficacité dans les mouvements anormaux (comme le tremblement dans la maladie de Parkinson), et de plus en plus utilisées dans le traitement des douleurs rebelles ou en psychiatrie (dépressions réfractaires, troubles obsessionnels compulsifs,...). La neurochirurgie mute vers une philosophie "connexionniste", basée sur une connaissance grandissante de la dynamique des circuits cérébraux, et ouvrant des perspectives thérapeutiques dans le domaine de la "chirurgie des réseaux neuraux".
Intervenant ANM : BIOULAC B (Bordeaux)
Advances in Functional Neurosurgery: the Brain Connectome Revisited