Séances ordinaires

Objectifs : L’artère mammaire interne (AMI) est considérée depuis plus de 30 ans comme le meilleur greffon pour la chirurgie de revascularisation des artères coronaires. L’AMI gauche est restée longtemps la seule des deux AMI utilisée, et ce pour revasculariser l’artère interventriculaire antérieure. En 1991, le bénéfice obtenu sur la survie à long terme des patients revascularisés avec les deux artères mammaires internes a été largement démontré par l’équipe de la Cleveland Clinic. Les revascularisations coronaires avec les deux AMI restent néanmoins très restreintes à travers le monde et se limitent souvent à une seule artère coronaire par greffon mammaire interne prélevé en pédiculé. De ce fait les revascularisations de 3 à 5 artères coronaires chez les malades tritronculaires explique l’usage encore très large de greffons veineux saphène par la majorité des équipes. Depuis 1987, nous avons développé des techniques qui permettent d’effectuer chez tous les patients une revascularisation complète du réseau coronaire en utilisant exclusivement les deux AMI.
Technique Chirurgicale : Le prélèvement des AMI est fait sélectivement en prélevant l’artère « squelettisée » sans les éléments adjacents et en ligaturant chaque branche collatérale à l’aide de clips. L’AMI droite est le plus souvent prélevé en greffon libre, c'est-à-dire sectionnée à ses deux extrémités alors que l’AMI gauche reste pédiculé. Cette dernière sert le plus souvent de tronc commun pour alimenter toutes les artères à revasculariser. L’AMI droite est le plus souvent raccordée en « Y » sur l’AMI gauche pédiculée. L’AMI gauche est utilisée pour revasculariser le réseau coronaire antérieur (artère interventriculaire antérieure, artères diagonales et bissectrices) tandis que l’AMI droite va revasculariser le réseau coronaire latéral et postérieur (branches de l’artère circonflexe et de la coronaire droite). Chacune des AMI peut alimenter deux à quatre artère coronaire en effectuant des anastomoses séquentielles: anastomoses latero-latérales sur les premières artères puis anastomose termino-terminale sur l’artère distale. Le recours à des pontages coronaro-coronariens ou intercoronariens permet soit d’économiser un segment de greffon mammaire droit, soit d’utiliser les AMI lorsque les artères sous clavières sont pathologiques.
Résultats : Durant ces 25 dernières années de 1987 à 2012, nous avons effectué chez 3500 malades des revascularisations coronaires en utilisant exclusivement les deux AMI selon ces techniques. Les opérations ont toutes été réalisées sous circulation extracorporelle avec une moyenne de 4.2 anastomoses coronaires par patients (3 à 7). La mortalité hospitalière et le taux d’infarctus postopératoires ont été chacun. Le taux de médiastinite a été de 2% et de taux de complications neurologiques de 0.3%. Entre 2002 et 2003, nous avons effectué de façon prospective des coronarographies avec angiographie des greffons mammaires entre le 8ème et le 10ème jour postopératoire chez 92 patients consécutifs qui ont accepté cette exploration. Toutes les anastomoses en « Y » étaient perméables.
Conclusion : La revascularisation coronaire avec les deux AMI est une technique efficace qui évite les occlusions précoce de greffon que l’on observe avec les greffons veineux saphènes , responsables d’infarctus postopératoires précoces et tardifs. Elle permet des revascularisations complètes sur des réseaux artériels grêles tels que l’on en observe chez les diabétiques et les insuffisants rénaux. Une étude à très long terme reste à faire.