Objectifs. La myotomie oesophagienne per-orale par endoscopie flexible (POEM) est une alternative non-invasive au traitement chirurgical de l’achalasie. La technique de ce procédé a été mise au point après une expérimentation animale préalable ayant permis de confirmer la bonne faisabilité d’une myotomie œsophagienne par abord sous-muqueux.
Méthode. Le procédé POEM a été officiellement approuvé par un Comité d’Évaluation et un consentement explicite obtenu de tous les patients avant l’intervention. Les interventions ont toutes été l’objet d’un enregistrement dans la base prospective de données de notre Université. Les indications opératoires ont concerné toutes les formes d’achalasie, à part les formes terminales justiciables d’une œsophagectomie. 420 patients ont été traités selon cette technique depuis 2008.
Sous anesthésie générale avec insufflation de CO² est inséré un endoscope /0° avec coiffe distale transparente (Olympus MH-588). Une lame à extrémité triangulaire (Olympus KD-640L) est utilisée pour la dissection du plan sous-muqueux et des fibres musculaires circulaires. Après injection sous-muqueuse de 10 ml de sérum physiologique, une incision longitudinale de 2 cm est pratiquée 13 cm en amont de la jonction œsogastrique. L’utilisation d’une coagulation par pulvérisation facilite la dissection de ce plan jusqu’à l’estomac, 3 cm au-dessous de la jonction. La section des faisceaux musculaires circulaires est pratiquée, dans une zone située sur l’œsophage à 2h, commençant à 2 cm de l’incision muqueuse et se prolongeant jusqu’à 2 cm au-dessous de la jonction œsogastrique. La muqueuse est fermée par des clips hémostatiques.
Résultats. Chez 43 patients, l’achalasie avait été à l’origine d’un œsophage de type sigmoïde. La longueur moyenne du tunnel pratiqué a été de 15 cm avec un maximum de 26, et sa largeur a intéressé approximativement le tiers de la circonférence de l’œsophage. Un pneumopéritoine s’est produit dans 6 % des cas et a justifié une ponction abdominale. Chez l’un de nos opérés, est survenue une péritonite convenablement contrôlée par les antibiotiques et, chez un autre, un pneumothorax a nécessité un drainage. L’amélioration considérable du score/symptômes a été notée dans tous les cas, avec toutefois la nécessité pour un petit nombre de patients d’une dilatation unique par sonde à ballonnet. Un reflux acide symptomatique a été observé dans 23,5 % des opérés, avec traitement par les IPP pour 4,8 %.
Conclusion. Le procédé POEM par endoscopie œsophagienne flexible est un procédé nouveau, peu invasif, du traitement de l’achalasie. Il peut être appliqué aux achalasies de tous stades de sévérité. Ses résultats à court et moyen terme sont excellents.
Per-Oral Endoscopic Myotomy (POEM) for Esophageal Achalasia
Objective. Per-oral endoscopic myotomy (POEM) aims to represent a less invasive alternative to the surgical of achalasia. It was developed after experimental animal studies demonstrated the feasibility of submucosal myotomy.
Methods. The POEM procedure was approved by the institutional review board and informed consent was obtained from all patients. Procedures were registered in a prospective university database. Indications include all forms of achalasia except the terminal stage requiring esophagectomy. Since 2008, 420 consecutive patients were treated using this approach.
Under general anesthesia with CO2 insufflation, a 0° endoscope with a transparent distal cap (MH-588, Olympus) is inserted. A triangle tip knife (KD-640L, Olympus) is used to dissect the submucosal layer and to divide the circular muscle bundles. A 2 cm longitudinal incision is made on the esophageal mucosa after a submucosal injection of 10 ml saline 13 cm proximal to the gastroesophageal (GE) junction. Spray coagulation mode allows the dissection of the submucosal space down to the stomach, 3 cm below the GE junction. Circular muscle bundles are divided in a 2 o’clock position starting 2 cm from the mucosal incision to 2 cm below the GE junction. The mucosal opening is closed by hemostatic clips.
Results. 43 of the patients had sigmoid achalasia. The mean length of the tunnel was 15 cm with a maximum of 26 cm and its width was approximately 1/3 of the esophageal circumference. Pneumoperitoneum occurred in 6%, sometimes requiring needle puncture of the abdomen. One patient had a localized peritonitis controlled by antibiotics and another required a chest tube for a pneumothorax. Symptom score improved dramatically in all cases but a few patients required single balloon dilatation. Symptomatic acid reflux was observed in 23.5% and 4.8% of the patients were treated by proton pump inhibitors.
Conclusion. POEM is a novel less invasive treatment of esophageal achalasia with no skin incision. POEM can be applied to any grade achalasia. Short - to middle-term results are excellent.
ACADEMIE NATIONALE DE CHIRURGIE
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