Séances ordinaires

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Le cancer colorectal est le deuxième cancer par ordre de fréquence avec en France 38000 nouveaux cas par an. Un tiers de ces cancers colorectaux sont des cancers du rectum et 14 à 18 % d’entre eux se présentent avec des métastases synchrones. Malgré la relative fréquence de cette situation, il n’y a aucune recommandation thérapeutique pour ces cancers du rectum avec métastases synchrones. Les situations sont en effets multiples et rendent impossible la standardisation du traitement. Le primitif rectal peut-être localement avancé (T3-T4 et/ou N+) nécessitant en théorie une radiochimiothérapie ou T1-T2 N0 sans indication de radiochimiothérapie. Les métastases hépatiques peuvent être résécables d’emblée et limitées (résécabilité de classe I), résécables d’emblée mais nécessitant une hépatectomie majeure voire une hépatectomie en deux temps (classe II) ou non résécable (classe III). Schématiquement deux situations se distinguent. La première est la situation curative où la lésion primitive et les métastases sont résécables. La stratégie thérapeutique devra comporter au minimum la résection du primitif et des métastases et une chimiothérapie systémique de type métastatique. Ces thérapies peuvent être combinées sans qu’une chronologie optimale ne puisse être déterminée (chimiothérapie première ? Chirurgie rectale première ou stratégie inversée avec chirurgie hépatique première ? Chirurgie combinée). L’indication et le type de radiothérapie sera également discuté en fonction de la situation initiale (pas de radiothérapie, radiothérapie courte, radiochimiothérapie longue, adjonction d’oxaliplatine,…). Enfin, en cas de métastase non résécable, la résection du primitif rectal est actuellement discutée et fait l’objet d’une étude randomisée (étude GRECCAR 8).
Commentateur : Daniel JAECK

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Depuis quelques années, la réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC) s’est développé en chirurgie digestive et notamment en chirurgie colorectale. Ce concept de RAAC initié par Henrik Kelhet dans les années 90 a permis de faire chuter la durée moyenne de séjour en chirurgie colorectale avec des séjours de 48h-72h pour la chirurgie colique laparoscopique chez les patients sans comorbidité. Fort de ces résultats, certaines équipes ont poussé le processus à l’extrême en proposant des chirurgies coliques en ambulatoire. La chirurgie générale et digestive en ambulatoire est maintenant bien codifiée avec des indications bien ciblées (hernie, vésicule biliaire, et proctologie essentiellement) assurant un haut niveau de sécurité pour le patient pour ces interventions à faibles risques post-opératoires. Qu’en est-il de la colectomie ambulatoire ? Très peu d’études ont été publiées. On retrouve 2 séries de cas évaluant la faisabilité de la procédure (n=5 et n=40). Ces deux études montraient qu’une colectomie était faisable en ambulatoire chez des patients sélectionnés sans réadmission ni reprise chirurgicale dans les 2 études. Les données du PMSI sur les années 2014-2016 dénombrent 156 colectomies ambulatoires réalisées en France sur ces 3 années avec un taux de réadmission de 17% et de réintervention de 2%. Ces chiffres ne prennent pas en compte les patients prévus pour une chirurgie ambulatoire qui ont été gardés le soir en hospitalisation. Les complications spécifiques de la colectomie (sepsis, hémorragie) ne se déclarant que rarement dans les 12h suivant le geste, une surveillance doit être organisée à domicile. Un retard dans la prise en charge de la complication est en effet extrêmement délétère pour le patient. Cette surveillance est-elle possible à domicile avec un niveau de sécurité et de réactivité équivalent à celle réalisée au cours d’une hospitalisation ? Des études sont probablement nécessaires pour répondre à cette question avant de généraliser cette pratique.