Séances ordinaires

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Objectifs. A la demande de nos collègues cambodgiens, nous avons pensé et développé depuis 2004 un programme de formation, de traitement à bas coût du méningoencéphalocèle fronto-ethmoidal et d’évaluation des résultats. C’est une pathologie fréquente chez l’enfant en Asie du sud-est, d’étiologie discutée, socialement très invalidante chez des individus par ailleurs normaux. Il touche préférentiellement les populations pauvres.
Méthode. Ce programme a associé une équipe (« opération sourire ») de neurochirurgie et de chirurgie maxillo-faciale, deux fois par an sur 10 jours, accueillie à Phnom Penh dans un centre chirurgical (« Children Surgical Center ») dont le but est d’offrir différents traitements chirurgicaux gratuits pour des populations défavorisées.
Résultats. Consultations conjointes, choix des indications chirurgicales, transfert de techniques, de matériel, de savoirs (revues, vidéos) et aide aux publications ont permis d’opérer 289 enfants et, à terme, de permettre leur traitement par des chirurgiens cambodgiens. Le challenge représenté par le suivi post chirurgical de ces patients a été résolu par la mise en place d’une base de données spécifique ; 93 % des enfants opérés ont été revus au moins une fois.
Conclusions. Le succès de ce programme a permis qu’il soit sélectionné et financé totalement depuis 2010 par la Fondation L’Oréal. Il a fait l’objet de quatre publications internationales conjointes Khmers-Français, a fait la couverture du Journal of Neurosurgery en 2007 et a permis un partenariat CHU de Toulouse/Hôpital Calmette pour la formation de neurochirurgiens et chirurgiens maxillo-faciaux cambodgiens à Toulouse.

Frontoethmoidal Meningoencephalocele in Cambodia: A Humanitarian Program

Objective. We developed since 2004 a humanitarian teaching program based on a low cost treatment of frontoethmoidal meningoencephalocele and including an evaluation of our results. This craniofacial malformation is frequent in south East Asia with devastating aesthetic and social consequences for affected children. No cause has been detected to date.
Methods. This program was facilitated by two nongovernmental organizations: «Children Surgical Center» at Phnom Penh provided the facilities, patients, and local staff and «Médecins du Monde–Opération sourire» provided visiting surgeons twice a year. All operations were free of charge for all patients.
Results. Overall, 289 patients were operated (9 years) and 93% of them were seen during follow-up. This follow up remained a challenge because of the local conditions but its strict organization allowed us to show that 77% of the patients were satisfied by the aesthetic results. The most common postoperative issue was a temporary CSF leak. At the end of this program Khmer surgeons were able to treat standard cases without the help of foreigners.
Conclusions. This program was selected and totally funded by the «L’Oreal Foundation» and four international papers associating Khmer and French surgeons were published. The development of this humanitarian program allowed several Khmer surgeons to come in France for a complementary teaching program in the fields of Neurosurgery and Facial surgery by a partnership between the Calmette Hospital in Phnom Penh and the CHU of Toulouse.

Objectifs. La description chez des patients bilingues, victimes de lésions cérébrales d’aphasies dissociées a suscité des interrogations sur l’organisation cérébrale des langues. Depuis 1997, nous avons étudié l’organisation des aires du langage telle qu’elles peuvent être détectées par électrostimulation corticale directe chez ces patients atteints de diverses lésions cérébrales.
Méthode. En tout, 40 patients bilingues (essentiellement français/anglais, espagnols ou occitans) ont été étudiés sur 15 ans. Différentes tâches du langage ont été testées dont la dénomination, la lecture et une fois l’écriture ; sept patients ont été testés avec des tâches de traduction.
Résultats. Une majorité de sites du langage sont communs aux langues parlées par les sujets et majoritairement localisés dans les aires de Broca et Wernicke sur de toutes petites zones corticales (<1cm2). Toutefois, nous avons démontré que certains sites impliqués dans des tâches de dénomination ou de lecture pouvaient être spécifiques : 1) à une langue donnée pour une tâche du langage ; 2) à une tâche donnée pour deux langues ; 3) à une langue pour deux tâches.
L’approche chirurgicale a été modifiée dans presque la moitié des cas (18 sur 40) du fait de ces données. Les capacités de traduction d’une langue à l’autre seraient plus en rapport avec les structures profondes cérébrales.
Conclusions. En pratique lors des chirurgies en zones du langage, nous recommandons de tester toutes les langues parlées par les patients bilingues opérés de tumeur cérébrale.

Brain Mapping by Direct Electrostimulation: the Bilingualism

Objectives: The organization of the language in the brain of bilingual people is controversial since the description of dissociated aphasias after strokes. Since 1997, we have studied by electrostimulation the organization of the language areas of bilinguals operated on for various brain lesions.
Methods: Forty bilingual patients were studied over 15 years in our department by electrostimulation during neurosurgical brain mappings. Different tasks were used: mainly naming and reading, but also in some cases writing and translating.
Results: A majority of language areas are common in bilinguals and are mainly located in Broca's and Wernicke’s regions in small areas of cortex (<1cm2). However, we demonstrated that some areas involved in naming or reading tasks could be specific: 1) to a task and a language, 2) to a given task for two languages, 3) to a language but for two tasks.
The initial surgical approach was changed according to these data in 18 cases over 40. Capacity of translation from one language to another would be more related with the deep brain structures.
Conclusions: In practice during brain surgery in areas of language, when a brain mapping we needed, we recommend testing all languages spoken by bilingual patients.

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Objectif : Même en absence d’étude comparative randomisée, la ventriculocisternostomie endoscopique (VCE) est considérée comme la technique de choix pour traiter les hydrocéphalies obstructives. Certains facteurs associés à cette technique comme l’âge, les causes de l’hydrocéphalie et les résultats à long terme font encore débat. Les buts de cette étude sont de présenter notre expérience sur une large série de patients et d’en évaluer l’efficacité.
Méthode : Entre 1999 et 2014, 636 VCE ont été réalisées chez 607 patients au CHU de Toulouse. Nous avons défini qu’une VCE était efficace quand après la procédure les symptômes liés à l’hydrocéphalie disparaissaient et le patient n’avait plus besoin d’une valve de dérivation.
Résultats : Les tumeurs (47 %) et les sténoses de l’aqueduc de Sylvius (18 %) ont été les principales causes d’hydrocéphalie retrouvées. L’âge moyen et le suivi moyen étaient respectivement de 35 ans (de 2 jours à 88 ans) et 34 mois (de 6 à 156 mois). La morbidité globale a été dans cette étude de 8.8 % et le succès de la VCE de 73 % (466 sur 636 procédures). Les meilleurs taux de succès de la VCE ont été retrouvés dans les tumeurs de la glande pinéale (93 % des cas), les tumeurs de la fosse postérieure (89 %), les kystes arachnoïdiens suprasellaires (79 %), les sténoses de l’aqueduc (77 %) et les hématomes cérébelleux (73 %). Au contraire, les hydrocéphalies en relation avec une hémorragie néonatale et les hydrocéphalies infectieuses ou chroniques de l’adulte ont un taux de succès significativement inferieur (p<0,001) aux précédents. Une très large majorité de complications a été jugée comme mineure. Les patients de moins de 6 mois ont eu 5 fois plus de risques de dysfonctionnement de la VCE que les patients plus âgés (p<0,001). La plupart des dysfonctionnements de la VCE (85 %) se sont produits dans les 6 mois après l’opération.
Conclusion : La ventriculocisternostomie présente peu de complications et est une technique efficace pour traiter durablement une large majorité d’hydrocéphalies obstructives.

Endoscopic Third Ventriculostomy: Outcome Analysis in 636 Procedures

Objective: Although endoscopic third ventriculostomy (ETV) has been accepted as a procedure of choice for the management of obstructive hydrocephalus, the outcome of this treatment could be controversial with regard to age, cause, and long-term follow-up results. The aim of this study was to present our ETV experience and to assess the risk of failure associated with these factors.
Methods Between: 1999 and 2014, 636 ETVs were performed in 607 patients (279 patients < 18 years of age) with hydrocephalus at the University Hospital of Toulouse. Failure of ETV was defined as cases requiring any subsequent surgical procedure for CSF diversion.
Results: Tumors (47%) and primary aqueductal stenosis (18%) were the most common causes of hydrocephalus. The mean age was 34 yrs (range 2 days – 88 yrs). The mean follow-up period was 35 months (range 6–156 months), and the overall success rate was 73% (466 of the 636 procedures). Patients < 6 months of age had a 5-fold increased risk of ETV failure than older patients. Neonatal hemorrhage, infection-related hydrocephalus, and idiopathic chronic hydrocephalus had a higher risk of failure than other causes. The best success rates were obtained in pineal tumors (93% of cases), posterior fossa tumors (89%), supra sellar arachnoid cysts (79%), aqueductal stenosis (77%) and cerebellar hematomas (73%). Most failures (85%) occurred within 6 months of the initial procedure. The overall morbidity rate was 8.8%, although most complications were minor.
Conclusions: Endoscopic third ventriculostomy is a safe procedure and an effective treatment option for obstructive hydrocephalus. Factors indicating potential poor ETV outcome seem to be very young children, neonatal hemorrhage-related, chronic hydrocephalus in adults, and infection-related hydrocephalus.

Franck-Emmanuel ROUX 1,2,3, Ngiep OUCHENG 1, Rata SOUM 1,Jim GOLLOGLY 1, Imène DJIDJELI 2,3, Frédéric LAUWERS 1,2,4, (Toulouse) :

m Penh, Cambodia ; Médecins du Monde2, 62 rue Marcadet, F-75018 Paris, France ; Neurochirurgie3, Chirurgie Maxillo-Faciale4, Centre Hospitalo-Universitaires de Toulouse, Université de Toulouse; UPS; F-31059 Toulouse, France

Objectifs : Les méningoencéphalocèles fronto-ethmoidaux affectent surtout les populations pauvres des pays en voie de développement comme le Cambodge. A la demande de certains chirurgiens locaux, nous avons développé sur 12 ans (2004-2016) un programme d’enseignement pour permettre la prise en charge chirurgicale de cette affection par les Khmers eux-mêmes. Dans cette communication, nous évaluons les résultats globaux des patients opérés exclusivement par les Khmers et discutons de différents aspects de l’enseignement chirurgical dans les pays en voie de développement.
Méthodes : Avec l’aide du « Children Surgical Center » à Phnom Penh et de « Médecins du Monde », nous avons formés, dans les premières années de ce programme (2004-2009) lors de missions biannuelles, des chirurgiens Khmers à la prise en charge globale de ces malformations (apprentissage théorique, consultations, opérations et suivis conjoints, gestion des complications). Dans la seconde partie (2010-2016), les chirurgiens Khmers opéraient seuls ces malformations tout au long de l’année et les résultats (chirurgicaux et questionnaires de qualité de vie) étaient évalués lors de nos missions biannuelles.
Résultats : De 2010 à 2016, les chirurgiens Khmers ont opéré seuls 100 patients (âge moyen 12 ans) par une voie coronale et faciale avec un équipement limité. L’organisation du suivi post opératoire chez ces personnes à revenu très limité a été probablement la partie la plus difficile de ce programme d’enseignement. Neuf patients ont été perdus dans ce suivi. Parmi les autres, selon les critères des chirurgiens, 1 a eu un résultat « pire » qu’avant l’intervention, 12 « mauvais », 27 « moyens » et 51 « bons » résultats. En tout 20 patients ont eu des complications post opératoires dont la plus fréquente était la fuite de liquide céphalorachidien. Les patients ont eu tendance à avoir une opinion meilleure que celle des chirurgiens sur les résultats de leur opération. L’évaluation des questionnaires confirme que les méningoencéphalocèles fronto-ethmoidaux ont des retentissements sociaux et scolaires importants qui ne peuvent être que partiellement résolus par une chirurgie correctrice. A la fin de ce programme, les chirurgiens locaux étaient capables d’opérer ces méningoencéphalocèles sans assistance étrangère et le nombre de chirurgies effectuées a augmenté chaque année.
Conclusions : Nous pensons que la réalisation d’un programme humanitaire d’enseignement chirurgical dans des pays en voie de développement repose sur une évaluation initiale des besoins. Nous conseillerons de se focaliser sur une (ou quelques) pathologie précise, sélectionnée, de traitement assez aisée et chez des patients avec une bonne espérance de vie une fois opérés. L’évaluation des résultats est fondamentale comme d’ailleurs l’est la réalisation d’une base de données des patients opérés. Les acteurs d’un tel programme doivent comprendre qu’il nécessitera des efforts prolongés pour être mené à son terme.

Object. Fronto-ethmoidal meningoencephaloceles (fMEC), a craniofacial disease affecting mainly poor children in Cambodia was not managed by local surgeons early in the 2000’s. We developed a teaching program to allow some local surgeons to manage by themselves this disease. The topic of this paper was to evaluate the results of the fMEC children operated on by Khmer surgeons alone and discuss many aspects of surgical teaching in a low-income country.
Methods. In the first years (2004-2009) of this teaching program organized in the “Children Surgical Center” in Phnom Penh, Khmer surgeons were taught how to manage this malformation always with a visiting surgical team. In the second part (2010-2016), they worked alone and results (cosmetic and social results through a questionnaire) were evaluated jointly during several visiting missions. During this last period, 100 patients (mean age: 12 years old) with fMEC were operated on exclusively by Khmer surgeons by a combined bicoronal and transfacial approach in most cases with limited surgical materials and equipment.
Results. Organizing the postoperative follow-up of these low-income patients was probably the most challenging part of this teaching program. Nine patients were lost from follow-up. In other cases, cosmetic results were judged by the surgeons as worse in 1 case, poor in 12, average in 27, and good in 51 cases. Patients and parents tended to have an overall better opinion about surgical results than surgeons. Questionnaire results confirmed that fMEC has important social and educational consequences for the affected children; unfortunately, these consequences could only be partially improved by fMEC correction. Postoperative complications arose in 20 patients, the most common postoperative issues being temporary CSF leaks. At the end of this program, the local team was able to operate patients affected with fMEC in their own country without foreign assistance and through years’ greater volumes were achieved.
Conclusions. We believe that better achievements in humanitarian teaching programs require to focus on a (or at least on very few) selected disease in patients with good life-expectancy once the disease treated. Program evaluation is also fundamental and necessitate the building of a database for patient follow up. Finally, both foreign and local surgeons should understand that they would be involved in protracted efforts over years to achieve the initial aims.