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La chirurgie ambulatoire correspond à des actes maitrisés chez des patients sélectionnés. Ainsi, la grande majorité des actes réalisés en ambulatoire ne nécessitent aucun suivi particulier au domicile du patient. Tous les patients sont recontactés par téléphone (appel J+1) afin de pouvoir évaluer le vécu postopératoire à domicile, la satisfaction et le cas échéant pouvoir donner des conseils d’ordres médicaux. Toutefois, il reste un certain nombre d’actes pour lesquels la justification d’une nuit d’hospitalisation au seul motif qu’il faut rassurer le patient sur des symptômes ressentis, contrôler un dispositif d’analgésie, revoir le lendemain l’aspect d’une cicatrice ou encore retirer un drain, est discutable. De plus, l’évolution de la prise en charge en ambulatoire vers des actes plus lourds et chez des patients plus fragiles pourrait justifier dans certains cas un suivi adapté au domicile du patient, ne serait-ce qu’à la phase initiale de cette prise en charge . Le relais hôpital-ville peut s’envisager sous plusieurs formes. L’implication des réseaux infirmiers, ainsi que la télémédecine sont des pistes à explorer. L’organisation des soins à domicile ne doit pas correspondre à un transfert de responsabilité sur la médecine de ville. Elle ne doit pas non plus freiner l’innovation médicale vers des actes de moins en moins invasifs. Le développement de la prise en charge chirurgicale et anesthésique vers des procédures de moins en moins invasives ne justifiant pas de suivi à domicile, ainsi que l’information aux patients restent les enjeux majeurs qui contribueront à l’essor de la chirurgie ambulatoire.
Intervenant: Jean Patrick Sales (HAS)
L’anesthésie en chirurgie ambulatoire a-t-elle des particularités ?
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Les grands principes de l’anesthésie sont communs à la prise en charge ambulatoire et conventionnelle. Compte-tenu des symptômes les plus fréquemment retrouvés à l’origine d’échecs de l’ambulatoire et sur lesquels l’anesthésie peut jouer un rôle, qui sont les nausées/vomissements postopératoires (NVPO), la douleur (DPO), la rétention urinaire et la sédation résiduelle, il convient de porter une attention particulière à leur prévention et à leur prise en charge. La prémédication par des médicaments hypnotiques doit être évitée. Elle n’est pas efficace contre l’anxiété et peut avoir des effets résiduels néfastes. Les prophylaxies anti-émétiques et analgésiques doivent être développées. L’anesthésie loco-régionale doit être utilisée en priorité lorsque l’acte s’y prête. Elle permet une analgésie optimale en réduisant la consommation d’opiacés et par conséquent le cortège d’effets indésirables qui lui sont associés. Lors d’une anesthésie générale ou d’une sédation, les médicaments d’élimination rapides doivent être utilisés en priorité. Il existe actuellement des hypnotiques, des analgésiques et des curares dont les durées d’action sont courtes et parfaitement contrôlables. Par ailleurs, la prévention de l’hypothermie doit être appliquée (par un réchauffage préopératoire pour les actes courts) et le contrôle d’une volémie optimale par l’application de règles de jeûne adaptées et d’une stratégie de remplissage vasculaire contribue à réduire l’instabilité hémodynamique, l’anxiété des patients, la DPO et l’incidence de NVPO. Le contrôle de la DPO a domicile est un enjeu majeur. Des techniques permettent de prolonger l’analgésie loco-régionale à domicile par la mise en place de cathéters péri-nerveux. Dans ce cadre, la mise en place d’un lien hôpital-ville par l’intermédiaire d’un réseau de soin infirmier à domicile peut être d’un grand intérêt. Chef du Dépt Anesthésie-Réanimation chirurgicale. Hôpital St-Antoine. Groupe Hospitalier Est-Parisien. Université Pierre et Marie Curie P6.
ACADEMIE NATIONALE DE CHIRURGIE
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