Les hépatectomies étendues constituent le procédé thérapeutique le plus radical des cholangiocarcinomes hilaires du foie.Les marges de sécurité sont naturellement de petite taille pour ces tumeurs en raison de leur localisation et c’est pourquoi il faut s’efforcer d’augmenter ces marges .Le recours à des éxérèses hépatiques élargies est apparu comme le standard nécessaire pour obtenir une éxérèse à visée curative,sous réserve de préserver une fonction hépatique correcte.Si l’extension locale de la tumeur et le volume du foie résiduel le permettent le recours à une hépatectomie droite constitue le procédé de choix car ce type de résection assure une meilleure radicalité oncologique par comparaison aux hépatectomies gauches.L’anatomie des voies biliaires favorise une éxérèse R0 pour les hépatectomies droites car le canal hépatique gauche présente un trajet extrahépatique plus long que le droit avant de se diviser en branches du segment 2 et 3.Les rameaux pour le segment 4 qui proviennent du canal hépatique gauche peuvent être réséquées par une trisectionectomie droite.Les tumeurs de type IV qui envahissent les canaux sectoriels droits sont également potentiellement résécables par trisectionectomie droite.
Au cours des hépatectomies droites l’artère hépatique droite n’a pas à être séparée de l’arbre biliaire et ,ainsi , le risque d’une dissémination tumorale peut être évitée à ce niveau.Dans notre pratique nous associons généralement une résection de la bifurcation portale à la trisectionectomie droite de façon à éviter une dissection de la portion dorsale de la bifurcation biliaire ce qui permet de rester à distance de la tumeur.
Cependant dans environ 1/3 des cas le lobe hépatique gauche est sévèrement atrophique en raison de la choléstase prolongée et/ou de l’occlusion de la branche portale gauche,rendant l’hépatectomie droite élargie irréalisable.
L’inconvénient majeur de la trisectionectomie droite est le relativement faible volume du foie restant (segments 2 et 3).Ceci explique une tendance à une relative augmentation de la morbidité et de la mortalité.Cependant le recours aux techniques multimodales utilisant le préconditionnement,le drainage biliaire préopératoire et l’embolisation portale a significativement amélioré la sécurité de la procédure.
Discussants : Bernard Launois et Henri Bismuth
Hepatic right trisectionectomy with en bloc hilar resection for hilar cholangiocarcinoma
Extended hepatectomies are the most radical procedures for resection of hilar cholangiocarcinoma. Since safety-margins are naturally small in hilar cholangiocarcinoma, all efforts have to be undertaken to increase the resection margin. Therefore extended hepatectomies have evolved as the standard of curative treatment in hilar cholangiocarcinoma - adequate liver function provided. If permitted by local tumor extension and volume of the future liver remnant, a right sided hepatectomy is the procedure of choice, because of its higher oncological radicality compared to left hepatectomies. The anatomy of the biliary tract favours achievement of a R0 resection in right hemihepatectomies, since the biliary confluence is located on the right side of the hepatoduodenal ligament and therefore the left hepatic duct has a longer extrahepatic course until it traverses the left portal vein within the umbilical fissure and ramifies to the segments 2 and 3 branches. Branches to segement 4 which eventually join the left duct before the umbilical fissure can be resected by right trisectionectomy, if required. Thus, tumors invading the right sectoral ducts and the segmental ducts to segment 4 - by definition type IV tumors - are still potentially resectable by right trisectionectomy.
Using right hepatectomies, the right hepatic artery has not to be separated from the bile duct and thereby the danger of tumor cell dissemination is avoided at this location. In our own practice, the right trisectionectomy is combined generally with resection of the portal vein bifurcation to completely avoid surgical preparation dorsal to the biliary bifurcation.
However, in about one third of cases the left hepatic lobe is severely atrophic due to long-standing cholestasis and/or occlusion of the left portal branch, making right or extended right hemihepatectomy impossible.
Major drawback of right trisectionectomy is the relatively low remnant volume of the remaining segments 2 and 3. Therefore a trend towards an increased perioperative morbidity and mortality is reported for right trisectionectomies. However, the application of modern multimodal techniques for preconditioning including preoperative biliary drainage and portal vein embolization has markedly increased the safety of this procedure.
ACADEMIE NATIONALE DE CHIRURGIE
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