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Le cancer exocrine du pancréas est une affection de mauvais pronostic. Le rapport Européen de l’Organisation Mondiale de la Santé 2012, identifie le cancer exocrine du pancréas comme une cause importante de mortalité en Europe (> 100 000 décès). Pour la même année, Selon le « Cancer Statistics Report » de « l’American Cancer Society », le nombre de nouveaux cas est estimé à 43.920 avec un nombre de décès de 37 390. Par ailleurs, il est l’un des rares cancers dont la mortalité est en augmentation (8,1% en 1981 vs 9,7% en 2009) alors que nous observons une baisse de 15 % de la mortalité liée aux cancers depuis le milieu des années 1990. A cela s’ajoutent des facteurs aggravants : - Découverte souvent tardive : Selon le rapport de l’« US Surveillance Epidemiology and End Results Cancer Statistics Review » seuls 15 % à 20 % des patients sont éligibles pour une exérèse chirurgicale alors que 53 % ont des métastases synchrones et 25 % ont une maladie localement avancée. - Accès à la chirurgie : Un rapport de 2007 des Etats-Unis montre que 38,2 % des patients avec un adénocarcinome exocrine du pancréas qui sont à un stade très précoce ne sont pas proposés pour un traitement chirurgical sans aucune cause identifiable. - Une chimiorésistance : les traitements par chimiothérapie restent peu efficaces et ont un faible impact sur la survie des patients. Le cancer exocrine du pancréas reste parmi les cancers les plus chimio-résistants. - Exérèses chirurgicales souvent limites : La standardisation de l’examen anatomopathologie des pièces opératoires révèle souvent une exérèse limite avec un taux élevé de marges proches voire au contact des cellules cancéreuses. Dans l’attente de thérapeutiques associées plus efficaces (radio/chimio/biothérapie), la chirurgie reste le seul espoir pour un traitement optimal. L’exérèse complète du mésopancréas, a été décrite par une équipe allemande en 2007 et adoptée par plusieurs centres experts. Ce concept vise à améliorer la qualité de la clairance rétro-porte et donc à permettre une réduction du taux des résections « limites » sur le plan microscopique. Ces progrès ont été rendus possibles grâce à une prise en charge dans des centres experts à haut volume dont l’activité est dédiée à la chirurgie pancréatique. L’expertise de ces équipes a permis d’augmenter la résécabilité tout en réduisant la mortalité. On observe parallèlement une amélioration de la survie. En conclusion, la centralisation de la chirurgie pancréatique dans des centres experts et de recours à haut volume a permis des avancées techniques significatives dans la prise en charge du cancer du pancréas. La dynamique de centralisation dans des services dont l’activité est dédiée à la chirurgie pancréatique doit être poursuivie pour confirmer ces résultats.
The Mesopancreas: an Anatomical Reality or a Hazardous Assimilation?
Pancreatic adenocarcinoma is one of the leading causes of cancer death with > 100 000 death in Europe according to WHO report. According to the cancer statistics report of American Cancer Society, the number of annual new cases is estimated to 43 920 with 37 390 deaths. More over mortality of pancreatic cancer is increasing (8,1% in 1981 vs 9,7% in 2009) while the mortality from other cancers in decreased by 15% since mid-1990. Indeed, pancreatic cancer has a worse prognosis because: Diagnosis at advanced stage: according to the US Surveillance Epidemiology and End Results Cancer Statistics Review only 15% to 20% of patients are eligible for radical surgery while 53% had synchronous metastasis and 25% has locally advanced tumour at time of diagnosis. Failure to access surgery: A report from USA in shows an obvious underuse of surgery and 38,2% of patients with early stage pancreatic adenocarcinoma failed to undergo surgery without any identifiable cause. Chemotherapy, radiotherapy: Perioepartive chemotherapy or radiotherapy has weak impact on survival. Pancreatic adenocarcinoma remain one of the chemoresistant cancer. Borderline surgical resection: Standardisation of pathological examination showed high rate of microscopic margin invasion (R1) resection in up to 80% of cases. Surgery remains the only hope of optimal treatment and cure. Technical advances were made with surgical standardization aiming to obtain negative margin with more radical resection. Indeed, total mesopancreas excision was recently introduced and developed by pancreatic surgery centers. This retroportal lymphocellular space is the most frequent site of extra pancreatic invasion and is the main site of R1 resection. Standardization of retroportal clearance by the technique of total mesopancreas excision allows a higher rate of R0 resection as well as a higher number of lymph node resection. This directly impact overall survival and disease free survival. Centralisation of pancreatic surgery in high volume tertiary referral centres allowed standardization of both surgical resection and pathological examination. This represents a corner stone and a major advance in the treatment of pancreatic adenocarcinoma with a direct impact on patient outcome.
Programme de réhabilitation améliorée après chirurgie pancréatique
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La chirurgie pancréatique reste associée à une morbidité élevée variant entre 30 et 60% (1, 2). En dépit des avancées techniques chirurgicales, certains aspects de la prise en charge sont encore débattus : drainage biliaire pré-opératoire, drainage abdominal prophylactique, réalimentation précoce malgré plusieurs anastomoses digestives… Le programme ERAS, pour Enhanced Recovery After Surgery, est un programme de soin multimodal et multidisciplinaire visant une réduction du stress chirurgical (3). En 2013, la société ERAS® a publié les recommandations péri-opératoires pour la duodénopancréatectomie céphalique afin d’améliorer les suites post-opératoires (4). Les principaux éléments sont : la gestion des fluides en per-opératoire pour assurer une euvolémie, une stratégie d’analgésie multimodale évitant les opioïdes, la prévention de l’iléus, l’alimentation et la mobilisation précoce. Une méta-analyse récente rapporte une réduction significative de la durée moyenne de séjour (DMS) et de la morbidité, avec une mortalité et un taux de réadmission inchangés (5). Ces résultats ont été confirmés par une revue de la littérature rapportant une DMS variant de 7 à 13 jours dans le groupe ERAS (6). L’implémentation d’ERAS en chirurgie pancréatique apparaît comme sûre et faisable. Cependant, seules des études rétrospectives de type « avant-après » ou des séries de cas prospectives ont été incluses. Il existe par ailleurs une hétérogénéité du contenu du programme ERAS entre les centres. Enfin, la plupart des auteurs rapportent leurs résultats sans préciser la compliance au programme ERAS (7-11). Or le succès du programme ERAS repose aussi sur la mise en place d’une base de données prospective associée à des audits répétés permettant d’obtenir un niveau de compliance élevé. Le coordinateur ERAS joue un rôle essentiel dans la formation continue des équipes et s’assure d’une bonne communication entre les différents acteurs. La réalisation d’une étude multicentrique, prospective rapportant la compliance au programme permettrait de confirmer le succès de l’implémentation d’ERAS en chirurgie pancréatique.
1. Winter JM, Cameron JL, Campbell KA et al (2006) 1423 pancreaticoduodenectomies for pancreatic cancer: a single-institution experience. J Gastrointest Surg 10(9):1199–1210 discussion 1210–1211. 2. Balzano G, Zerbi A, Capretti G et al (2008) Effect of hospital volume on the outcome of pancreaticoduodenectomy in Italy. Br J Surg 95:357–362. 3. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth. 1997; 78: 606–17. 4. Lassen K, Coolsen MME, Slim K, Carli F et al. Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. Vol. 37, World journal of surgery. 2013. pp. 240–58. 5. Coolsen MM, van Dam RM, van der Wilt AA, Slim K, Lassen K, Dejong CH. (2013) Systematic review and meta-analysis of enhanced recovery after pancreatic surgery with particular emphasis on pancreaticoduodenectomies. World J Surg 37:1909–1918. 6. Kagedan DJ, Ahmed M, Devitt KS, et al. Enhanced recovery after pancreatic surgery: a systematic review of the evidence. HPB(Oxford). 2015;17(1):11-6 7. Porter GA, Pisters PWT, Mansyur C, et al. Cost and utilization impact of a clinical pathway for patients undergoing pancreaticoduodenectomy. Ann Surg Oncol. 2000; 7:484–89. 8. Vanounou T, Pratt W, Fischer JE, et al. Deviation-based cost modelling: a novel model to evaluate the clinical and economic impact of clinical pathways. J Am Coll Surg. 2007; 204:570–79. 9. Kennedy EP, Rosato EL, Sauter PK, et al. Initiation of a critical pathway for pancreaticoduodenectomy at an academic institution – the first step in multidisciplinary team building. J Am Coll Surg. 2007;204:917–23. 10. Nikfarjam M, Weinberg L, Low N, et al. A fast track recovery programme significantly reduces hospital length of stay following uncomplicated pancreaticoduodenectomy. JOP. 2013;14:63–70. 11. Abu Hilal M, Di Fabio F, Badran A, et al. Implementation of enhanced recovery programme after pancreatoduodenectomy: a single-centre UK pilot study. Pancreatology. 2013; 13:58–62.