Séances ordinaires

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La recherche d'indicateurs de qualité est une préoccupation constante de l'activité médicale. En chirurgie, les analyses multivariées de la mortalité, qui est un indicateur de qualité simple, sortent en plus du débit du centre, deux autres facteurs indépendants : l’âge des malades et la comorbidité. Or les centres à haut débit ont significativement les malades les plus jeunes avec une comorbidité moindre responsable d’un biais de recrutement.
Pour illustrer ces propos nous avons pris la mortalité chirurgicale chez des patients opérés pour recto-colite-ulcéro-hémorragique au CHU d’Alger comparant deux périodes : A (2001-2006) et B (2007-2012). Le « bon sens sanitaire » permet de conclure que la mortalité opératoire durant la période B est significativement inférieure à la période A. En réalité, les malades du groupe B sont significativement plus jeunes, moins graves et moins tarés que dans la période A et le « bon sens scientifique » ne permet pas de conclure à la supériorité de la performance de la période B par rapport à la période A. Nous retrouvons les mêmes constatations après chirurgie du rectum et du pancréas. C’est la raison pour laquelle il est indispensable de comparer les résultats en utilisant un score prédictif chiffré et validé. Le score POSSUM, validé depuis 1991, est utilisé dans notre étude, à l’instar d'une étude menée en France par l'association de recherche FRENCH.
Dans la conjoncture actuelle en Algérie, cette option est obligatoire pour évaluer la qualité des soins et la sélection des centres experts.

The Interest of Validation of the Predictive Mortality Score in Heavy Digestive Surgery in Algeria

The search for quality indictors is a constant concern of medical activity.
In surgery, multi-variate analyses of mortality which is a simple indicator of quality, is bringing more to the mainstream two other independent factors; patient age and comorbidity. So centres with high patient turnover have a significant recruitment bias towards young patients with lesser comorbidity. To illustrate this concept we have taken surgical mortality rates of patients operated for ulcerative-hemmorragic-recto-colitis in the CHU of Algiers over two time frames ; A (2001-2006) and B (2007-2012). "Good health sense" permits the conclusion that the operative mortality rates in time frame B is lesser than that of time period A. In fact, the patients in period B are significantly younger, with less serious illness and less affected than those in period A and « good scientific sense » does not permit any conclusion of superior performance in period B over period A. We observed similar findings after surgery of the pancreas and the rectum. This is why it is essential to compare rates using a predictive score which is validated and provides numerical assessment. The POSSUM score, validated since 1991 has been used in our study as has similarly been used in France by the research association FRENCH.
In the current situation in Algeria, the use of this score is obligatory in any evaluation of the quality of care provided and selection of expert centres.

Introduction : La surrénalectomie par voie laparoscopique est depuis 1990 le «gold standard» pour l'exérèse des tumeurs surrénaliennes. Les bénéfices de cette technique sont clairement établis. Cependant, cette voie d'abord a ses limites tenant compte de la nature de la tumeur ainsi que de la taille de cette dernière.
La chirurgie ouverte : Laparotomie ou lombotomie reste la voie d’abord préférée pour certaines tumeurs qui de par leur taille nécessitent également des voies d’abord plus larges (thoraco-phrénotomie).

Objectif : Identifier les patients opérés pour tumeurs surrénaliennes réséquées, rapporter les  voie d’abord et identifier les facteurs pour le choix de cette dernière.
Matériel et méthode: Entre Janvier 2014 et Octobre 2017 au CHU de Bab El Oued, 66 tumeurs surrénaliennes ont été opéré : 43 femmes et 23 hommes avec une moyenne d’âge de 36 ans. La taille de la tumeur varie entre 2 et 27 cm. Les types histologiques sont : 19 adénomes de Conn, 16 cortico-surrénalomes, 15 phéochromocytomes, 6 adénomes de cushing et 7 divers. La voie d’abord est discutée en préopératoire chez tous les patients.

Résultats: Nous avons opéré 20 tumeurs par laparotomie dont 4 en utilisant une voie d’abord élargie vers le thorax et 46 tumeurs la laparoscopie. Nous avons 8 conversions, 2 coelio-assistées d’une mini-incision et 5 contrôles de la veine cave inférieure nécessitant une résection partielle à 3 reprises
Discussion: La voie d’abord laparoscopique reste largement indiquée mais la taille ainsi que la nature maligne sont des facteurs limitants. La taille > 6 cm est identifiée comme un facteur déterminant pour le choix de la voie d’abord. La laparoscopie-assistée d’une courte laparotomie est intéressante lors de certaines situations (Cushing) pour garder le bénéfice de la laparoscopie. La laparotomie reste la voie d’abord indiquée pour les volumineuses lésions, les tumeurs malignes et la nécessité de contrôler la VCI.

Conclusion: La voie d’abord chirurgicale des tumeurs surrénaliennes fait partie de la stratégie thérapeutique et doit être établie sur la base des examens préopératoires et discutée en multidisciplinaire.