Séances ordinaires

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Objectif : L’exérèse de certaines tumeurs pulmonaires avec atteinte vertébrale représente un challenge chirurgical avec une morbi-mortalité péri-opératoire importante.
L’avènement de l’imagerie per-opératoire (Système O-Arm Surgical system) associé à la robotique (Da Vinci Intuitive Surgical) pourrait permettre de réduire cette morbidité importante tout en assurant la qualité d’exérèse.
L’objectif de notre travail est de mettre en évidence les avantages réels et potentiels de l’innovation technologique mais aussi de dis-cuter des séquences opératoires décalées dans le temps.

Cas clinique : Il s’agit d’une femme de 62 ans présentant un carcinome classé T4N0 du LSD sur le bilan d’extension (TDM, Pet scan, IRM). La lésion du lobe supérieure droit envahit le foramen T2, et il existe un doute sur l’envahissement de la face latérale des ver-tèbres T2-T3 et des arcs postérieurs de la deuxième et la troisième côte.
Un traitement d’induction par radio chimiothérapie est alors proposé après avis chirurgical sur la résécabilité potentielle de la lésion.
Le contrôle scanner et IRM post-induction montre une réponse partielle de la lésion avec toujours un doute sur l’envahissement du fo-ramen T2 et de la paroi postérieure.
Après discussion avec l’équipe d’orthopédie, il est proposé à la patiente une exérèse en deux temps sur deux blocs différents:
-Premier temps (J0) Abord postérieure en décubitus ventral : une libération et ligature intracanalaire de la racine de T2 et T3 par voie endocanalaire après laminectomie et arthrectomie T2-T3 sont réalisées, associé à une section de l’arc postérieure de T3-T4 sous assistance scannographique et neuro-navigation per–opératoire (System O-Arm Surgical System / Medtronic). Une fixation postérieure par ostéosynthèse est alors réalisée de principe pour stabilisation du rachis. L’utilisation du scanner per-opératoire permet la section par la voie d’abord médiane des arcs costaux de T3-T4.
-Deuxième temps (J4) : Réalisation de la lobectomie supérieure droite avec curage radicale et libération de la paroi thoracique par voie totalement endoscopique robot assistée.
La patiente est ensuite transférée en soins intensifs puis dans le service avec réhabilitation précoce à J2. La sortie du service est auto-risée à J7 du premier temps opératoire avec transfert dans un centre de rééducation.
Le contrôle clinique et radiologique à un mois est satisfaisant avec une reprise d’activité partielle et une bonne qualité de vie. Le compte rendu montre une résection complète R0 ypT3N0.

Conclusion : L’innovation technologique associée à une stratégie chirurgicale en deux temps pourrait améliorer les résultats péri opératoires de cette chirurgie complexe.

Commentateur : Christian MAZEL (Paris)

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La chirurgie thoracique connait le développement important de la chirurgie mini-invasive. Cette nouvelle pratique pour les exérèses pulmonaires majeures expose à des complications peropératoires rares mais très sévères comme les plaies de l’artère pulmonaire. L’apprentissage classique de la gestion de ces accidents n’est plus adapté devant les modifications de la pratique chirurgicale.
L’objectif de notre travail est l’apprentissage en équipe à la gestion de ces accidents sévères peropératoires par la simulation au sein du bloc opératoire. Cette nouvelle pédagogie doit permettre l’acquisition en équipe des protocoles de sécurité comme les check-lists d’urgence et l’amélioration des qualités non-techniques des chirurgiens et autres membres de l’équipe.