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Pourquoi ? À l’instar du renforcement prothétique des cures de hernie de la paroi abdominale qui est devenu de pratique courante et du fait des très bons résultats obtenus par le soutien urétral à l’aide d’une bandelette prothétique en cas d’incontinence urinaire, il est apparu logique de renforcer la paroi vaginale en cas de prolapsus important, essentiellement pour obtenir des résultats à long terme plus satisfaisants que ceux obtenus par la réparation traditionnelle utilisant les tissus autologues de la patiente. Comment ? Comme souvent en chirurgie, et sans doute encore plus en chirurgie reconstructrice, il n’a pas été possible d’obtenir une standardisation des techniques ni une formation adéquate et généralisée des chirurgiens utilisant ces prothèses d’autant qu’après le brevet déposé par l’équipe française TVM (Trans Vaginal Mesh) qui s’était constituée en 2000, de très nombreuses prothèses plus ou moins différentes ont inondé le marché. Par ailleurs différents dispositifs ont été conçu pour faciliter les attaches de ces prothèses aux structures anatomiques les plus utilisées, à savoir l’arc tendineux du fascia pelvien, la membrane obturatrice, le ligament sacro épineux par des voies d’abord tendant à être les moins invasives possibles. Où en est-on ? Après une période d’euphorie caractérisée par une utilisation « à tout-va », le « retour de bâton » a été sévère avec un taux de complications inacceptable et des recommandations très limitatives, tout d’abord de la FDA américaine puis du SCENIHR européen et de nombreuses sociétés savantes dont un consensus récent de plusieurs d’entre elles en France. Actuellement, seules les équipes avec une importante activité chirurgicale dans le domaine du prolapsus utilisent encore des prothèses de renforcement vaginal dans des indications où les facteurs de risque de récidive sont bien établis. Nous exposerons les techniques actuelles visant à réduire les complications pour éviter le retour, négatif à notre sens, aux techniques traditionnelles… pour ne pas dire ancestrales !
Commentateur : François HAAB (Paris)
Commentateur : Continuera-t-on à faire de la chirurgie prothétique… ?
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Le renforcement vaginal prothétique expose à des complications spécifiques, conséquence de l'implantation d'un corps étranger, le plus souvent un treillis de polypropylène. La plus fréquente d'entre elle est l'exposition de la prothèse au niveau de la cicatrice vaginale ; c'est la plus simple à gérer. La rétraction péri-prothétique secondaire à une fibrose tissulaire peut entraîner un syndrome douloureux chronique sévère dont la prise en charge est plus aléatoire. D’autres complications sont décrites, mais beaucoup plus rares. La fréquence de l’ensemble de ces complications a amené la FDA à émettre des réserves majeures à l'utilisation de ces prothèses avec un retentissement plus ou moins marqué dans les pays européens. Les récentes recommandations européennes (SCENIHR) en limitent aussi les indications, de même que celles des sociétés savantes françaises ayant abouti à un consensus. Le retour aux techniques traditionnelles, utilisant les tissus autologues, est donc de mise pour une majorité de chirurgiens. Cependant, ceux d'entre eux ayant une pratique intensive de la chirurgie du prolapsus continuent à utiliser ces prothèses, conscient du fait qu'une réparation autologue sera vouée à un échec rapide quand un certain nombre de facteurs de risque de récidive sont réunis. Par ailleurs, les matériaux et les techniques évoluent : prothèses de taille plus réduite, avec une porosité accrue, prothèses semi résorbables ou enduites, abord mini invasif...etc. ; mais l'avenir (proche ?) sera à l'utilisation de cellules souches fixées sur un substrat adéquat.