Les pancréatites aiguës nécrotiques infectées présentent une mortalité de l’ordre de 25 à 30 % voire davantage dans certaines séries, avec risques de défaillance multiviscérale et malgré une antibiothérapie adaptée. Le traitement de la nécrose infectée est la nécrosectomie réalisée essentiellement par voie chirurgicale
Nous présentons ici la technique endoscopique de nécrosectomie. Le but est d’obtenir la résolution du processus infectieux. Les indications sont les pancréatites aigues graves septiques avec nécrose située dans l’arrière cavité des épiploons et en contact étroit avec l’estomac ou le duodénum.
La technique : elle comprend l’accès à l’arrière cavité des épiploons par une ouverture transgastrique ou transduodénale, la mobilisation, l’extraction de tout le matériel nécrotique et purulent tout en en respectant le pancréas restant ainsi que le traitement des fistules, sténoses ou rupture du canal de Wirsung qui peuvent être associées. Des prélèvements pour étude bactériologique et antibiothérapie adaptée sont réalisés.
Résultats : de 2004 à 2015 ; 27 patients inclus, âge moyen 55 ans tous en réanimation Ranson >3. La nécrosectomie a été possible 26 fois : 12 par voie transgastrique, 14 par voie transduodénale, le nombre moyen de séances a été de 1.5 par patients.
La nécrose a été retirée en totalité autant que possible dès la première intervention dont la durée moyenne est de 2 heures 30.
Des gestes associés ont été réalisés : 17 sphinctérotomies biliaire avec extraction de calculs, 7 sphinctérotomies pancréatiques. Des prothèses pancréatiques pour fistules ou biliaires pour sténoses ont été associées respectivement dans 16 (61%) et 3 (12%) cas. Mortalité : 3 cas (12%). Les complications observées ont été 3 hémorragies contrôlées par clips endoscopiques.
Conclusion : cette nouvelle approche d’accès court et peu délabrante à la nécrose ainsi que le traitement dans le même temps des lésions associées telles que fistules et sténoses est efficace et réduit considérablement la morbidité et la mortalité.
Per Oral Transluminal Route: A New Approach for the Management of Serious Infected Necrotic Pancreatitis
Severe necrotizing pancreatitis remains a difficult condition to manage with infection of pancreatic necrosis being the most serious complication and is the single most important risk factor of a fatal outcome. Severe pancreatic necrosis affects 15% of all cases of pancreatitis, 40-70% of these cases are later infected with a mortality of up to 50%. Current management is mainly surgical debridement and drainage, yet despite the development of numerous surgical techniques and approaches the outcome of this treatment modality remains rather disappointing with a morbidity of up to 92% and a mortality of 20-40% in most case series. Radiological procedures have been described with some success yet their failure to remove extensive necrosis leaves them largely a method to postpone surgery rather than a definite treatment. Recently, the advent of natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) has opened a new area for intra-abdominal surgery, endoscopy debridement of necrotic pancreatic tissue has been described with encouraging results. ln this lecture we present our experience with an aggressive endoscopy technique with deep retroperitoneal access as a primary treatment of infected pancreatic necrosis.
The objective has been to assess the results and complications of an endoscopy transgastric/transduodenal approach as a possible alternative to conventional surgery.
Infected organized pancreatic necrosis carries a high mortality despite antibiotic therapy and numerous conventional and laparoscopic surgical techniques of debridement.
2004-2015 patients with infected organized pancreatic necrosis were referred for endoscopy necrosectomy as their initial treatment of choice. Accessibility was confirmed by CT and endoscopic ultrasound. Access to the cavities was transgastric or transduodenal, after passing the endoscope inside the retroperitoneal cavity, all necrotic and purulent material was evacuated under direct endoscopic vision. Among 27 patients, (21 men, mean age: 55 years) endoscopic necrosectomy was possible in 26. 2 patients had extra percutaneous drainage for endoscopically inaccessible cavities. Resolution of infection was the rule in all cases.
Endoscopic treatment was eventually successful in all patients with gradual diminution of the necrotic cavities on CT-images. Average duration of follow up was 30 months (range 2- 60 months) with no recurrence of the infectious process and no surgery was required for any patient. Complications included bleeding n=5 and transient aggravation of sepsis n=5 mortality 1(12%) due to multiple organ failure.
This technique is higly effective and safe in the treatment of infected organized pancreatic necrosis. Results are achievable and sustainable in a few numbers of sessions.
With further larger prospective series confirming our results, this technique could well be an alternative to current surgical approaches. Yet this enthusiasm should be slightly hampered by the complexity of the technique and the need of profound expertise in endoscopic therapy by the operator. This technique should be limited to specialized equipped centers allowing swift and adequate cooperation among a team of endoscopists, surgeons, radiologists and intensive care specialists. As other "Natural Orifice Transluminal Endoscopy Surgery" (NOTES) this technique is still at its infancy and is expected to develop greatly with the advent of more specialized equipment and more importantly practical experience.