Séances ordinaires

Résumé
Le diagnostic d’atrésie de l’œsophage de type I (sans fistule entre les culs de sacs digestifs et l’arbre respiratoire) peut être suspecté en anté-natal sur la notion d’un hydramnios et d’une mauvaise visualisation de l’estomac. Surtout, il sera confirmé a la naissance par l’épreuve de la sonde gastrique qui bute assez haut (vers T 2- T 3), associée a une absence d’aération digestive sur le cliché de l’abdomen sans préparation.
Lorsque l’on a ces deux éléments, le diagnostic ne fait aucun doute et il est alors recommandé de commencer l’intervention correctrice non pas par une thoracotomie comme cela est habituel en cas d’atrésie de l’œsophage, mais par une laparotomie. Celle ci va permettre la confection d’une gastrostomie d’alimentation, la mesure du defect entre les deux culs de sacs, et éventuellement la ligature de la colica media. Il est exceptionnel que la remise en continuité puisse se faire de façon initiale en cas d’atrésie de type I. La plupart du temps, cette intervention est réalisée entre 2 et 4 mois, après avoir laissé le temps au culs de sacs oesophagien de grandir. En cas d’échec, on a alors recours aux techniques de coloplastie ou de gastroplastie.
Un certain nombre de technique alternative ont été décrites pour « stimuler » la croissance des culs de sac. Dans beaucoup de cas, cette croissance forcée conduit a l’obtention d’un œsophage peu ou non fonctionnel.
Quelque soit la technique, il faudra prendre en compte la croissance de l’enfant et surtout préserver son capital respiratoire, souvent amputé par la trachéomalacie associée et les lésions induites par le reflux gastro-oesophagien.

Résumé
Les duplications digestives sont de rares entités se manifestant principalement dans la petite enfance. Elles sont regroupées en 2 types, les duplications kystiques les plus fréquentes (95%), et les duplications tubulaires. Les duplications oesophagiennes représentent 15-20% des duplications digestives.
Nous rapportons le cas d’un garçon de 14 ans qui avait progressivement et depuis des années, adapté ses habitudes alimentaires avec éviction des aliments les plus solides et augmentation de la durée des repas en raison d’une dysphagie non explorée. Au cours d’un épisode aigu de dysphagie aux solides et aux liquides avec douleur aiguë rétro sternale, un bilan radiographique (TOGD, TDM et IRM) et une endoscopie œsogastrique ont démontré l’existence d’une duplication œsophagienne kystique. Une thoracoscopie a été proposée pour la résection de cette lésion. Combinée à une nouvelle endoscopie œsophagienne, elle a permis de mettre en évidence le caractère tubulaire et doublement communicant (à ses deux extrémités) de la duplication. Aussi, un traitement conservateur de l’œsophage et par voie endoluminale a été décidé. Une incision longitudinale de la duplication a été réalisée avec succès par voie endoscopique. L’évolution postopératoire était marquée par la reprise d’une alimentation normale sans dysphagie. Il s’agit, à notre connaissance, du 1er cas de traitement endoscopique d’une duplication œsophagienne tubulaire.

Résumé
La chirurgie du RGO de l’enfant a changé. La manométrie et plus récemment l’impédancemétrie, mais également les nouvelles médications et les risques de leur administration prolongée, ont fait s’affiner les indications chirurgicales. Le problème reste complexe, différent selon l’âge, et plusieurs techniques rivalisent. Celle guérissant un pseudo-asthme ou une œsophagite chronique peut être mise en échec sur un terrain d’atteinte neurologique sévère ou de malformations associées. Autant la vidéo-chirurgie a amélioré les suites opératoires immédiates et les résultats réévalués à distance, autant chaque équipe est restée fidèle à sa technique originelle du temps de la laparotomie.
La littérature incite surtout à mieux prévenir les effets secondaires délétères tels les sténoses, « gaz bloat syndromes », hernies para-œsophagiennes, avec depuis 10 ans quelques séries rapportées de plus de 200 cas de fundoplicatures selon Nissen ou Toupet par vidéo-chirurgie. Les taux de complications et de récidives y ont nettement régressé. Le seul point commun de ces techniques est le maintien en place du sphincter œsophagien sous l’orifice hiatal. Les reprises éventuelles s’avèrent plus simples après laparoscopie qu’après laparotomie. Pour certaines grandes atteintes neurologiques ou récidives itératives, le recours à une gastrostomie, voire à une déconnexion gastro-œsophagienne selon la technique de Bianchi est discuté au cas par cas.
L’impact positif du traitement chirurgical en termes d’économie de santé publique est une réalité non négligeable. Mais la nécessaire courbe d’apprentissage en est une autre, ce qui fait que beaucoup de pédiatres restent réticents à privilégier la chirurgie dans le traitement du RGO au long cours.

Résumé
Les fistules œsotrachéales sont exceptionnelles : moins de 1% des malformations de l’œsophage. Elles sont associées dans plus de 95% des cas à l’atrésie de l’œsophage.
Les anomalies associées sont particulièrement fréquentes (50% des cas), en particulier chromosomiques (10%). L’association avec des syndromes polymalformatifs est surtout le fait des formes familiales (syndrome de Feingold, de Pallister-Hall). Le diagnostic clinique est suspecté sur l’apparition de signes paroxystiques survenant au moment des tétées, et est confirmé par une endoscopie laryngo-trachéale et œsophagienne. Celle ci permet le cathétérisme premier de la fistule qui est indispensable à l’acte chirurgical. La radiologie n’est plus utilisée en première intention pour le diagnostic mais garde sa place en cas de doute sur une perméabilité persistante après la chirurgie. Le traitement reste chirurgical, même si des tentatives actuelles de traitement endoscopique existent. La voie d’abord est le plus souvent cervicale, mais il peut être nécessaire de réaliser une thoracotomie (ou une thoracoscopie) dans certaines localisations.
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