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Les fistules œsotrachéales sont exceptionnelles : moins de 1% des malformations de l’œsophage. Elles sont associées dans plus de 95% des cas à l’atrésie de l’œsophage. Les anomalies associées sont particulièrement fréquentes (50% des cas), en particulier chromosomiques (10%). L’association avec des syndromes polymalformatifs est surtout le fait des formes familiales (syndrome de Feingold, de Pallister-Hall). Le diagnostic clinique est suspecté sur l’apparition de signes paroxystiques survenant au moment des tétées, et est confirmé par une endoscopie laryngo-trachéale et œsophagienne. Celle ci permet le cathétérisme premier de la fistule qui est indispensable à l’acte chirurgical. La radiologie n’est plus utilisée en première intention pour le diagnostic mais garde sa place en cas de doute sur une perméabilité persistante après la chirurgie. Le traitement reste chirurgical, même si des tentatives actuelles de traitement endoscopique existent. La voie d’abord est le plus souvent cervicale, mais il peut être nécessaire de réaliser une thoracotomie (ou une thoracoscopie) dans certaines localisations. ~~~~
L’appendicite compliquée de plastron et d’abcès appendiculaire est traditionnellement opérée à la phase aigue. L’appendicectomie différée à quelques semaines après traitement du plastron ou de l’abcès par antibiotiques de 1ère intention est largement utilisée depuis quelques années outre atlantique et semble offrir de bons résultats. Depuis Juillet 2006, 64 patients étaient inclus consécutivement pour traitement médical d’un plastron ou abcès appendiculaire. Douze patients (18.7%) présentaient un abcès profond post opératoire prolongeant la durée d’hospitalisation à 9.1j en moyenne [5-31]. Cinquante-deux % étaient des garçons avec un âge médian de 9 ans (0,5-17). Trois patients (4,7%) étaient Immunodéprimés (diabète, lupus sous corticoïdes, drépanocytose). Deux patients avaient reçu une antibiothérapie avant prise en charge par Ceftriaxone. Quinze patients (23%) présentaient un syndrome occlusif à l’admission, 21 patients (33%) avaient un stercolithe visible (ASP, écho, TDM) ; la valeur médiane de la CRP était 144 (5 – 403). L’antibiothérapie de 1ère intention associait une céphalosporine de 3ème génération, un aminoside et un anti anaérobie pendant 5 jours par voie intra veineuse. En cas d’évolution favorable, le traitement était complété par 5 jours per os d’amoxicilline + acide clavulanique. Le délai médian d’apyrexie était de 2 jours (0-30) avec une durée médiane d’hospitalisation de 5 jours (2–35) et une durée médiane d’antibiothérapie de 10 jours (5 – 35). Dix-huit patients (28%) ont nécessité un élargissement de l’antibiothérapie pour échec de l’antibiothérapie initiale jugée principalement sur une fièvre persistante. Quatre patients étaient opérés d’emblée (6,25%). La durée médiane d’hospitalisation pour appendicectomie fut de 1 jour (1 – 15).Le délai médian d’appendicectomie secondaire était de 8 semaines (0,5-12). Un enfant a présenté un abcès profond post opératoire (1,6%). L’appendicectomie différée après traitement médical de 1ere intention de l’appendicite compliquée de plastron ou d’abcès est un traitement efficace. La nécessité de réaliser l’appendicectomie dans un second temps reste encore débattue.
Intérêt de la thoracoscopie dans le traitement des tumeurs de l’enfant Interest of thoracoscopic approach for pediatric tumors treatment
La thoracoscopie a démontré sa faisabilité et son apport dans de nombreuses pathologies (infectieuses, congénitales, traumatiques) chez l’enfant. Les pathologies tumorales thoraciques de l’enfant restent des pathologies exceptionnelles et l’approche thoracoscopique reste à développer mais aussi à démontrer chez l’enfant. On peut ainsi proposer plusieurs axes : - Une approche thoracoscopique pour une aide décisionnelle : définir le stade exact d’une maladie tumorale que ce soit au diagnostic : image pulmonaire suspecte dont il faut rapidement définir le caractère tumoral ou non - pour établir le schéma thérapeutique à partir du stade (métastatique ou non) ou bien à la fin du traitement pour évaluer la réponse et décider de la suite du traitement (résidu tumoral ou non). - Une approche thoracoscopique pour une aide thérapeutique : que ce soit l’aide de la thoracoscopie pour éviter une double voie d’abord (dissection d’une tumeur dans sa partie postérieure) ou que ce soit l’exérèse complète d’une tumeur médiastinale. Actuellement, il s’agit également d’une procédure de choix pour l’exérèse des tumeurs de l’apex, de l’espace inframédiastinal postérieur et notamment dans le cas du neuroblastome ou ganglioneuroblastome même en cas de tumeur volumineuse ou de tumeur proche des trous de conjugaison ou au contact de vaisseaux.
Interest of thoracoscopic approach for pediatric tumors treatment
Pediatric tumors are rare and specific. Minimally invasive thoracic approach is well known and done in routine for infectious and congenital diseases in children. We propose thoracoscopy and a mini invasive approach in cancer for children with precise indications. - Thoracoscopic approach for decisional help: staging of a disease at the diagnosis or nodular aspect which should be investigated to define the therapeutic proposal or at the end of treatment to evaluate the response - Thoracoscopic approach for therapeutic help: complete removal of neurogenic tumor In many ways, we think that this mini invasive approach is the best way to resect posterior and upper tumours in children. Thoracoscopic resection of mediastinal neurogenic tumors produces good results and efficiency with rapid recovery. The major advantage is the multiple possibility of this surgery helped by superior improved visualization. Upper but also posterior and anterior tumors could be resected by this approach.
Traitement par rétropéritonéoscopie de l’anomalie de la jonction pyélo-urétérale de l’enfant
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L’anomalie de la jonction pyélourétérale est l’uropathie obstructive la plus fréquente de l’enfant. La technique de Anderson-Hynes est la plus utilisée, avec un taux de succès > 90%.
Deux voies d’abord sont possibles : la voie « ouverte » : lombaire postérieure, qui a supplanté la voie antérolatérale, la voie « mini invasive » laparoscopie, ou rétropéritonéoscopie, de réalisation plus difficile, mais qui présente l’avantage d’une absence d’ouverture du péritoine.
Chez l’enfant de plus de 1 an, cette technique est possible avec un taux de succès similaire à celui de la voie classique
Les auteurs rapportent une série de 104 patients opérés dans un seul centre par rétropéritonéoscopie entre 1999 et 2010
MATERIEL ET METHODES
390 enfants porteurs d’une anomalie de la JPU ont été opérés entre 1999 et 2010 dans un même service. Parmi eux, 104 enfants ont été opérés par rétropéritonéoscopie, les critères de sélection étant un âge > 1 an et l’absence d’anomalies de migration ou de fusion du rein.
L’abord est rétropéritonéal : mise en place de trois trocarts : un optique de 5 mm et deux trocarts opérateurs de 3 mm. L’anastomose est réalisée au PDS 5-0 ou 6-0. Le drainage a été réalisé par une sonde double J dans 84 cas et par sonde externe dans 20 cas.
Les critères analysés sont la durée opératoire, les complications postopératoires, et la durée de la courbe d’apprentissage.
RESULTATS
L’âge médian est de 6.2 ans (2.2-10.3). Un pédicule polaire inférieur a été retrouvé chez 33 patients. La durée moyenne de l’intervention a été de 185 min (160-235). La durée d’hospitalisation est de 2 jours (1-2). Une réintervention a été nécessaire chez 2 enfants (2%). Le recul moyen est de 2.1 ans (1.4-4.1). La durée opératoire est inférieure à 3 heures après les 35 premiers cas. Après 30 cas opérés par le meme chirurgien, la technique est standardisable, ce qui permet de confier ces interventions à des chirurgiens en cours de formation (30 derniers cas)
CONCLUSIONS
La cure de JPU par rétropéritonéoscopie est une technique courante, reproductible, et accessible à des chirurgiens en formation. Ses résultats sont comparables à ceux des techniques ouvertes (2% d’échecs)
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La transplantation rénale est la plus fréquente des greffes de l’enfant. Elle est cependant beaucoup plus rare que chez l’adulte : elle ne représente que 1 % de l’ensemble des transplantations rénales. L’incidence brute de l’IRCT (insuffisance rénale chronique terminale) chez les moins de 20 ans est de 7,5 par million d’enfants , alors qu’elle est de 1/1000 chez l’adulte. L’âge médian de ces enfants et adolescents est de 13,3 ans et 60,5 % sont des garçons. Treize pour cent de ces greffes ont lieu à partir de donneurs vivants. La transplantation rénale pédiatrique a deux spécificités sur le plan chirurgical : l’existence plus fréquente des anomalies urologiques, et la nécessité parfois de réaliser une greffe chez des enfants de petit poids (< 15 kgs, voire < 10 kgs) La greffe en cas d’anomalie du bas appareil urinaire. Dans 25% des cas l’IRCT est secondaire à une malformation urologique ; cette proportion va jusqu’à 37% chez l’enfant de moins de quatre ans. Dans la moitié des cas, il s’agit d’une anomalie du bas appareil urinaire (principalement les valves de l’urètre postérieur et les vessies neurologiques). Le traitement de l’obstacle sous-vésical et la préparation du bas appareil urinaire sont un préalable indispensable à la greffe. Celle-ci ne peut avoir lieu que si le bas appareil est apte à recevoir le greffon : capacité et compliance suffisantes, absence d’infection chronique, possibilité d’une vidange totale à basses pressions. L’examen urodynamique est indispensable. Dans ces conditions, le pronostic à court et moyen terme est comparable à celui des autres greffes, bien que le taux de complications, notamment infectieuses, soit plus élevé. A long terme (quinze ans et plus), on observe une détérioration plus rapide de la fonction rénale. La greffe chez l’enfant de petit poids. L’IRCT survient avant l’âge de 4 ans dans 23% des cas, et avant l’âge de 2 ans dans 10% des cas. Certaines complications existent dans ce cas, notamment lorsque le rein provient d’un donneur vivant adulte, avec une disproportion entre le volume du rein et celui de l’abdomen du receveur : risque de thromboses vasculaires par problème mécanique ou hémodynamique, syndrome du compartiment abdominal. Les difficultés de remplissage augmentent le risque de ces complications. Le pourcentage de perte du greffon le premier mois post-greffe est plus élevé chez l’enfant de moins de deux ans (10%), mais passé ce cap critique, la survie des greffons à 5 et 10 ans est meilleure que chez l’enfant plus âgé ou l’adulte. Petit poids et malformations urologiques sont souvent cumulées : chez l’enfant de moins de cinq ans, l’IRCT provient d’une anomalie urologique dans 50% des cas. Le pronostic de la transplantation rénale pédiatrique est bon, la survie du greffon à dix ans diminuant progressivement de 73,4% chez l’enfant de moins de deux ans à 60,7% chez l’enfant greffé entre 11 et 17 ans, alors qu’elle est de 53,5% à partir de 18 ans. 1 Agence de Biomédecine Rapport Rein 2013
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GRAPIN-DAGORNO C *, BONNARD A *, PAYE-JAOUEN A *, PHILIPPE-CHOMETTE P *, CARRICABURU E *, ENEZIAN G *, BRUNEAU B **, DAHMANI S **, EL GHONEIMI A.* - * Service de chirurgie viscérale pédiatrique, ** Service d’anesthésie, Hôpital ROBERT DEBRÉ – PARIS
La chirurgie pédiatrique ambulatoire existe depuis environ trente ans. Les premières indications en chirurgie viscérale et urologique furent la chirurgie du prépuce, la hernie inguinale, l’ectopie testiculaire, et certaines explorations endoscopiques : cystoscopie, fibroscopie gastrique, coloscopie. Ce sont encore à l’heure actuelle les indications les plus courantes ; Actuellement de nouvelles indications apparaissent et se généralisent : la chirurgie de l’hypospadias antérieur et la fermeture de fistules post-opératoires, la dilatation urétrale, l’urétroscopie, le désenfouissement de verge et d’autres corrections plastiques de la verge. La cure du reflux vésico-urétéral par injection sous-méatique de matériel hétérologue s’est développée et est pratiquée le plus souvent en ambulatoire, de même que les incisions endoscopiques des urétérocèles. Certaines indications sont plus récentes et encore en cours d’évaluation : en chirurgie thoracique : l’exérèse de séquestrations pulmonaires, ou de duplications oesophagiennes ; en chirurgie digestive : l’appendicectomie différée après traitement médical d’une appendicite compliquée (abcès ou plastron appendiculaire), la cholécystectomie simple. Dans le futur : on peut envisager de réaliser des cures d’anomalie de la jonction pyélourétérale par laparoscopie ou par rétropéritonéoscopie, une dilatation par ballonnet d’un mégauretère obstructif. Les limites de cette chirurgie ont été définies par des recommandations émises par un groupe d’études composé de chirurgiens pédiatres et d’anesthésistes pédiatres. Elles concernent essentiellement l’âge de l’enfant, qui ne fait l’objet d’aucun consensus, et varie selon les centres.
La chirurgie infantile (sous-section 54-2 du CNU) est définie par l’âge des patients et non par leur pathologie. Elle est scindée en chirurgie viscérale et chirurgie orthopédique, avec une évolution vers la sous-spécialisation. L’organisation de la pratique est assez complexe. En effet, il existe des pathologies très fréquentes et ne nécessitant pas de plateau technique spécialisé. D’autres ne se conçoivent que dans un environnement pédiatrique spécialisé multidisciplinaire. Il existe par ailleurs des interventions complexes ne pouvant être réalisées que par les seuls chirurgiens pédiatres, même sans nécessité d’un environnement particulier. Enfin, certaines pathologies rencontrées dans le cadre de l’urgence, semblent identiques à celles de l’adulte et sont réalisées par des chirurgiens non spécialisés. La répartition de cette activité fait appel à la notion de niveaux, tel qu’élaborés par le SROS. Le niveau 3 correspond au centre de recours : chirurgiens et anesthésistes diplômés, pratique pédiatrique exclusive, ensemble de la pathologie chirurgicale pédiatrique H24. Le niveau 2 correspond aux centres spécialisés : chirurgiens et anesthésistes diplômés, pratique pédiatrique exclusive, pathologie courante de l’enfant sans nécessité d’un plateau technique lourd, en particulier sans réanimation. Le niveau 1 correspond aux centres de proximité non spécialisés : chirurgiens et anesthésistes non spécialisés, activité mixte adultes-enfants, pathologie non spécialisée de l’enfant (urgences notamment). On pourrait y ajouter le niveau 0, c’est-à-dire les centres sans activité pédiatrique. Afin de structurer cette organisation, et d’assurer la qualité et la sécurité des soins de l’enfant, la constitution de réseaux de chirurgie pédiatrique dans le cadre des ARS apparaît nécessaire, avec un double objectif : délimitation du domaine exclusif de la chirurgie pédiatrique, élaboration et contrôle des conditions que doivent remplir les non-spécialistes dans le cadre de l’urgence (formation spécifique, appartenance effective à un réseau de chirurgie pédiatrique).
ACADEMIE NATIONALE DE CHIRURGIE
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