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Le traitement de l’appendicite aiguë reste discuté et non consensuel, malgré l’apparition de la laparoscopie en 1989 et la présentation de grandes séries pédiatriques, notamment par JS Valla en 1993 devant l’Académie. Depuis 1990, près de 2 000 appendicectomies ont été pratiquées sous laparoscopie au CHU de Saint Etienne, technique devenue systématique dès 2001 quel que soit le chirurgien ou la forme d’appendicite aiguë. Des trois techniques dites in, mixte et out, les deux premières ont notre préférence, car formant mieux les internes à la gestuelle laparoscopique chez l’enfant. L’antibiothérapie péri-opératoire est la règle, élargie et prolongée de 8 à 10 j en cas de perforation appendiculaire. Rarement en cas d’abcès, on réalise la séquence drainage-antibiothérapie prolongée-appendicectomie différée. Le taux de conversion est devenu très faible, inférieur à 2 %, de même que celui des complications peropératoires. Seules des péritonites généralisées avec adhérences très inflammatoires imposent une laparotomie, toujours après évaluation sous laparoscopie. La durée de séjour est de 1 à 3 jours. Les abcès profonds postopératoires ne sont pas plus fréquents qu’après laparotomie ; abcès de paroi et occlusions sur bride ont quasiment disparu. Pour nous, en 2012, il n’y a plus de place pour le « Mac Burney » qui a rendu d’immenses services pendant un siècle. La supériorité laparoscopique est de mieux voir, mieux explorer, mieux traiter un appendice ectopique, faire un lavage complet si nécessaire et éviter, dans un très grand nombre de cas, les complications pariétales et les occlusions sur bride.
Laparoscopic treament of acute appendicitis in children
The treatment of acute appendicitis remains discussed although the first laparoscopic appendectomy was performed almost 30-years ago and great series was presented at the National Academy of Surgery in 1993 by JS Valla. Since 1990, we performed about 2000 laparoscopic appendectomies in our department of pediatric surgery, technique become systematic since 2001 for all surgeons and all types of appendicitis. We used three techniques for appendectomy – in, mixed and out - and we preferred the two first for residents learning. The antibiotics were given during the procedure and prolonged during 10 days in case of perforated appendicitis with three antibiotics. The sequence laparoscopic drainage – antibiotics – interval appendectomy was rarely used, as the nonoperative management of intra-abdominal abscess. The rate of conversion in laparotomy was about 2%, only for a few intra-abdominal abscess or old generalized peritonitis. For perforated appendicitis, we compared the postoperative complications after laparotomy (91 cases) and laparoscopy (173 cases) between 1995 and 2007 with the same antibiotics: the rate of wound abscess was respectively 7.7% vs. 1.2% (p<0.01) and the rate of intra-abdominal abscess was 5.5% vs. 2.9% (NS). The rate of postoperative bowel obstruction was 9.9% vs. 0.6% (p<0.001). In the literature, the results are the same for wound abscess and postoperative bowel obstruction, and these laparoscopic advantages are now well recognized. For the postoperative intra-abdominal abscesses, this is more discussed and the rate of this complication is very different according to the series. But it is difficult to conclude because the exact treatment is not always known. For us, the ‘McBurney’ approach has to be left now, even if this procedure was very useful during one century. The laparoscopic approach is better: the appendix is well seen, the abdominal cavity can be explored and washed entirely, the treatment of an ectopic appendix or peritonitis is easy, without wound enlargement, and wound abscess and postoperative bowel obstruction are significantly diminished.
Néphroblastome et cœlioscopie : une hérésie ? Nephroblastoma and Laparoscopic Surgery: a Heresy ?
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Objectif. Le but de ce travail était de rapporter l’intérêt du traitement cœlioscopique des néphroblastomes chez l’enfant à l’aide d’une étude multicentrique française. Matériel et méthode. Cette étude multicentrique s’est déroulée d’avril 2006 à février 2013 ; étaient inclus les enfants opérés d’un néphroblastome par cœlioscopie pour petite tumeur avec accès facile au pédicule rénal. Tous ont eu une chimiothérapie préopératoire selon le protocole SIOP 2001 (vincristine et actinomycine D) ; les critères d’opérabilité étaient étudiés sur l’examen tomodensitométrique juste avant l’intervention. Si le pédicule rénal était accessible aisément, l’enfant était inclus. La cœlioscopie était contre-indiquée en cas de thrombose tumorale cave, d’extension extra-rénale, de rupture tumorale initiale, de néphroblastome bilatéral ou encore de métastases ganglionnaires visibles sur le scanner. Résultats. Dix-huit enfants ont été inclus, provenant de sept centres de chirurgie pédiatrique, avec une moyenne d’âge de 28,1 mois (5 mois – 7 ans 4 mois). Tous sauf un ont pu avoir une néphrectomie élargie sous cœlioscopie ; une conversion a été nécessaire une fois pour la tumeur la plus volumineuse, de huit centimètre de diamètre, dont le bord interne était au niveau de la ligne médiane, contrairement aux autres dont le bord interne ne dépassait pas une ligne passant par le bord externe des corps vertébraux. Aucune rupture tumorale n’est survenue pendant l’intervention ; un enfant a présenté une complication post-opératoire immédiate (péritonite par perforation iléale traitée sous cœlioscopie). La durée moyenne de séjour était de 2,8 jours (2-10). L’examen anatomopathologique a montré 17 néphroblastomes et un sarcome à cellules claires. Avec un recul moyen de 43,6 mois après la cœlioscopie, un seul enfant a eu une récidive tumorale locale alors que l’histologie a confirmé l’absence de toute rupture de la tumeur. Pour les 17 autres, aucune complication oncologique ou chirurgicale n’est apparue : récidive locale, métastase sur orifice de trocart, diffusion péritonéale ou occlusion sur bride notamment. Conclusion. La néphrectomie élargie sous cœlioscopie est possible chez l’enfant en présence d’un néphroblastome de petite taille. Il faut réserver cette approche pour des tumeurs ne dépassant pas le bord externe des corps vertébraux et permettant un accès facile du pédicule rénal. Une étude prospective est nécessaire pour mieux évaluer ce traitement chirurgical. L’amélioration du confort post-opératoire de ces patients et de l’aspect des cicatrices, et la diminution du nombre d’occlusions sur bride devrait contribuer à réduire les séquelles du traitement des néphroblastomes.
Nephroblastoma and Laparoscopic Surgery: a Heresy ?
Objective. The aim of this work was to report a multicentric study with a long follow-up to evaluate the laparoscopic radical nephrectomy in children with renal cancer. Material and methods. This was a multicentric study from April 2006 to February 2013 about children who underwent a laparoscopic radical nephrectomy for Wilms’ tumor. The criteria of selection were unilateral small tumors after chemotherapy according the SIOP 2001 protocol, which the medial edge did not cross the lateral edge of the vertebra to allow an easy approach of the renal pedicle; more, the tumor had no extra renal extension, no vena cava thrombosis, no tumoral rupture before treatment and no large lymph nodes metastasis around the great vessels. We reviewed the data of the patients on age, gender, symptoms, size of the tumor before and after chemotherapy, surgical procedure, hospitalization, complications, pathology, and follow-up. Results. Eighteen children were included in this study, from 7 pediatric surgical departments. All except 1 could be treated by laparoscopy because in 1 case the indication was out of the criteria with a tumor crossing the lateral edge of the vertebra. No tumoral rupture occurred and the postoperative course was uneventful except 1 with ileal perforation treated by laparoscopy. The mean hospital stay was 2,8 days (2-10). The pathologic examination showed 17 Wilms’ tumors and 1 clear cell sarcoma. With a mean follow-up of 43.6 months after laparoscopic radical nephrectomy, 17 children had no oncologic complications (local recurrence, port-site metastasis or secondary pulmonary metastasis) and 1 had a local recurrence without intraoperative tumoral rupture. No small bowel obstruction occurred. Conclusion. The laparoscopic radical nephrectomy in children for Wilms’ tumor or other renal cancer can be safely performed in case of small tumor and in the hand of trained laparoscopic surgeons, but prospective studies and controls are absolutely necessary. The main motivations are to diminish the risk of small bowel obstruction and to improve the cosmetic results on the abdominal wall, thus contributing to diminish the sequels of Wilms’ tumor treatment.
Néphrectomie partielle en cœlioscopie chez les nourrissons et les enfants avec une duplication pyélo-urétérale. Résultats d’une étude multicentrique européenne Laparoscopic Partial Nephrectomy in Duplex Kidneys in Infants and Children. Results of a European Multicentric Survey
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Objectif : Notre objectif est de rapporter une étude européenne multicentrique rétrospective sur cinq ans sur l'issue de la néphrectomie partielle en cœlioscopie chez les nourrissons et les enfants avec une duplication pyélo-urétérale. Méthodes : Les données de 52 enfants subissant une néphrectomie partielle par cœlioscopie (42 néphrectomies du pôle supérieur [NPS] et 10 néphrectomies du pôle inférieur [NPI]) dans six centres européens de chirurgie pédiatrique, ont été recueillies et analysées. L'âge médian lors de la chirurgie était de 5.1 ans (6 mois - 9,7 années). Il y avait 32 filles et 20 garçons. Chez 37 patients le côté gauche était malade et chez 15 patients le côté droit. Pour le côté droit quatre trocarts ont été utilisés, pour le côté gauche 3-4 trocarts. Des dispositifs hémostatiques spéciaux ont été utilisés pour la dissection et la section parenchymateuse dans tous les centres. Nous avons évalué la morbidité peropératoire et postopératoire. Résultats : La durée moyenne de la chirurgie était 166.2 min (70-215 min). Aucune conversion à la chirurgie ouverte ni saignement peropératoire ont été signalés. L’hospitalisation moyenne était de 3,5 jours. Nous avons enregistré 10/52 complications (quatre urinomes, deux infections des voies urinaires récurrentes, quatre fuites urinaires prolongées), le tout géré de façon conservatrice. Le taux de ré-opération était de 0 %. Aucune perte de la fonction rénale sur la fraction rénale résiduelle n’a été enregistrée chez les patients opérés. Conclusions : la néphrectomie partielle en cœlioscopie reste une procédure techniquement difficile effectuée uniquement dans les centres pédiatriques ayant une expérience en chirurgie mini-invasive (CMI). Malgré le temps opératoire médian supérieur à deux heures, nous n’avons enregistré aucune conversion dans notre série. Le taux de complication reste élevé (10/52 -19,2 %). Toute les complications étaient de grade II selon la classification de Clavien-Dindo et ont été traitées de façon conservatrice sans nécessiter d'autres interventions chirurgicales.
Laparoscopic Partial Nephrectomy in Duplex Kidneys in Infants and Children. Results of a European Multicentric Survey
Objective: We aim to report a 5-years retrospective multicentric European survey about the outcome of laparoscopic partial nephrectomy in infants and children with duplex kidneys. Methods: The data of fifty-two children underwent laparoscopic partial nephrectomy (42 upper-pole nephrectomies [UPN] and 10 lower pole nephrectomies [LoPN]) in 6 European centers of Pediatric Surgery, were collected and analyzed. Median age at surgery was 5.1 years (range 6 months – 9.7 years). There were 32 girls and 20 boys. In 37 patients the left side was affected and in 15 patients the right side. For the right side 4 trocars were used, for the left side 3/4 trocars. Special hemostatic devices were used for dissection and parenchymal section in all centers. We assessed intraoperative and postoperative morbidity. Results: Median length of surgery was 166.2 min (70 – 215 min). No conversion to open surgery neither intraoperative bleeding was reported. Mean hospitalization was 3.5 days. We recorded 10/52 complications (4 urinomas, 2 recurrent UTIs, 4 prolonged urinary leakage), all managed conservatively. Reoperation rate was 0%. No loss of renal function on the residual kidney moiety was recorded in all operated patients. Conclusions: Laparoscopic partial nephrectomy remains a technically challenging procedure performed only in pediatric centers with high experience in minimally-invasive surgery (MIS). Despite the median operative time was higher than 2 hours, we recorded no conversions in our series. The complication rate remains high (10/52 -19.2%). All were II grade complications according to Clavien-Dindo classification and were treated conservatively without the need of other surgical procedures.