Séances ordinaires

Les malformations ano-rectales avec fistule recto-urethrale sont caractérisées par un cul de sac rectal situé au dessus du plan des muscles releveurs se terminant par une communication ou fistule avec l’appareil urinaire. La stratégie de prise en charge classique consiste en une colostomie néonatale, avec correction secondaire de la malformation puis remise en continuité digestive par fermeture de la colostomie. L’anorectoplastie par voie périnéale sagittale postérieure de De Vries et Pena (PSARP ; J Pediatr Surg 17:638-643, 1982) est actuellement le traitement de référence de ces malformations. La qualité de l’exposition, du traitement de la fistule et de l’abaissement rectal au sein de structures musculaires divisées puis reconstruites en sont les principaux avantages. Les résultats fonctionnels restent peu satisfaisants, seuls 25% des enfants ont une continence parfaite. Depuis 15 ans le développement de la chirurgie laparoscopie pédiatrique permet d’élargir ses indications à la chirurgie néonatale et aux malformations. Initié par Georgeson (J Pediatr Surg 35:927-931, 2000), le traitement des malformations anorectales par laparoscopie se propose de diminuer les conséquences possibles de l’abord périnéal sagittal postérieur sur la continence tout en conservant la qualité de traitement de la fistule uro-digestive et de l’abaissement rectal. La magnification de la laparoscopie apporte une précision dans la dissection du tube digestif jusqu’à sa terminaison fistuleuse, en évitant les traumatismes des structures périrectales. Le traitement de la fistule uro-digestive peut être réalisé par suture chirurgicale endoscopique ou à l’aide des techniques d’hémostase récentes. L’abaissement rectal se fait aisément au sein des structures musculaires pelviennes authentifiées et de l’appareil sphinctérien externe repéré par électrostimulation de la peau périanale. La chirurgie laparoscopique s’adresse aux malformations avec fistule uro-digestive haute, cervicale ou urethrale prostatique, la fermeture des fistule uréthrales bulbaires étant plus difficile ou dangereuse. Le bénéfice sur les résultats fonctionnels n’est pas démontré et nécessite un suivi prolongé.

Les malformations ano-rectales avec fistule recto-urethrale sont caractérisées par un cul de sac rectal situé au dessus du plan des muscles releveurs se terminant par une communication ou fistule avec l’appareil urinaire. La stratégie de prise en charge classique consiste en une colostomie néonatale, avec correction secondaire de la malformation puis remise en continuité digestive par fermeture de la colostomie. L’anorectoplastie par voie périnéale sagittale postérieure de De Vries et Pena (PSARP ; J Pediatr Surg 17:638-643, 1982) est actuellement le traitement de référence de ces malformations. La qualité de l’exposition, du traitement de la fistule et de l’abaissement rectal au sein de structures musculaires divisées puis reconstruites en sont les principaux avantages. Les résultats fonctionnels restent peu satisfaisants, seuls 25% des enfants ont une continence parfaite. Depuis 15 ans le développement de la chirurgie laparoscopie pédiatrique permet d’élargir ses indications à la chirurgie néonatale et aux malformations. Initié par Georgeson (J Pediatr Surg 35:927-931, 2000), le traitement des malformations anorectales par laparoscopie se propose de diminuer les conséquences possibles de l’abord périnéal sagittal postérieur sur la continence tout en conservant la qualité de traitement de la fistule uro-digestive et de l’abaissement rectal. La magnification de la laparoscopie apporte une précision dans la dissection du tube digestif jusqu’à sa terminaison fistuleuse, en évitant les traumatismes des structures périrectales. Le traitement de la fistule uro-digestive peut être réalisé par suture chirurgicale endoscopique ou à l’aide des techniques d’hémostase récentes. L’abaissement rectal se fait aisément au sein des structures musculaires pelviennes authentifiées et de l’appareil sphinctérien externe repéré par électrostimulation de la peau périanale. La chirurgie laparoscopique s’adresse aux malformations avec fistule uro-digestive haute, cervicale ou urethrale prostatique, la fermeture des fistule uréthrales bulbaires étant plus difficile ou dangereuse. Le bénéfice sur les résultats fonctionnels n’est pas démontré et nécessite un suivi prolongé.

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Objectif. Le but de ce travail était de rapporter l’intérêt du traitement cœlioscopique des néphroblastomes chez l’enfant à l’aide d’une étude multicentrique française.
Matériel et méthode. Cette étude multicentrique s’est déroulée d’avril 2006 à février 2013 ; étaient inclus les enfants opérés d’un néphroblastome par cœlioscopie pour petite tumeur avec accès facile au pédicule rénal. Tous ont eu une chimiothérapie préopératoire selon le protocole SIOP 2001 (vincristine et actinomycine D) ; les critères d’opérabilité étaient étudiés sur l’examen tomodensitométrique juste avant l’intervention. Si le pédicule rénal était accessible aisément, l’enfant était inclus. La cœlioscopie était contre-indiquée en cas de thrombose tumorale cave, d’extension extra-rénale, de rupture tumorale initiale, de néphroblastome bilatéral ou encore de métastases ganglionnaires visibles sur le scanner.
Résultats. Dix-huit enfants ont été inclus, provenant de sept centres de chirurgie pédiatrique, avec une moyenne d’âge de 28,1 mois (5 mois – 7 ans 4 mois). Tous sauf un ont pu avoir une néphrectomie élargie sous cœlioscopie ; une conversion a été nécessaire une fois pour la tumeur la plus volumineuse, de huit centimètre de diamètre, dont le bord interne était au niveau de la ligne médiane, contrairement aux autres dont le bord interne ne dépassait pas une ligne passant par le bord externe des corps vertébraux. Aucune rupture tumorale n’est survenue pendant l’intervention ; un enfant a présenté une complication post-opératoire immédiate (péritonite par perforation iléale traitée sous cœlioscopie). La durée moyenne de séjour était de 2,8 jours (2-10). L’examen anatomopathologique a montré 17 néphroblastomes et un sarcome à cellules claires. Avec un recul moyen de 43,6 mois après la cœlioscopie, un seul enfant a eu une récidive tumorale locale alors que l’histologie a confirmé l’absence de toute rupture de la tumeur. Pour les 17 autres, aucune complication oncologique ou chirurgicale n’est apparue : récidive locale, métastase sur orifice de trocart, diffusion péritonéale ou occlusion sur bride notamment.
Conclusion. La néphrectomie élargie sous cœlioscopie est possible chez l’enfant en présence d’un néphroblastome de petite taille. Il faut réserver cette approche pour des tumeurs ne dépassant pas le bord externe des corps vertébraux et permettant un accès facile du pédicule rénal. Une étude prospective est nécessaire pour mieux évaluer ce traitement chirurgical. L’amélioration du confort post-opératoire de ces patients et de l’aspect des cicatrices, et la diminution du nombre d’occlusions sur bride devrait contribuer à réduire les séquelles du traitement des néphroblastomes.

Nephroblastoma and Laparoscopic Surgery: a Heresy ?

Objective. The aim of this work was to report a multicentric study with a long follow-up to evaluate the laparoscopic radical nephrectomy in children with renal cancer.
Material and methods. This was a multicentric study from April 2006 to February 2013 about children who underwent a laparoscopic radical nephrectomy for Wilms’ tumor. The criteria of selection were unilateral small tumors after chemotherapy according the SIOP 2001 protocol, which the medial edge did not cross the lateral edge of the vertebra to allow an easy approach of the renal pedicle; more, the tumor had no extra renal extension, no vena cava thrombosis, no tumoral rupture before treatment and no large lymph nodes metastasis around the great vessels. We reviewed the data of the patients on age, gender, symptoms, size of the tumor before and after chemotherapy, surgical procedure, hospitalization, complications, pathology, and follow-up.
Results. Eighteen children were included in this study, from 7 pediatric surgical departments. All except 1 could be treated by laparoscopy because in 1 case the indication was out of the criteria with a tumor crossing the lateral edge of the vertebra. No tumoral rupture occurred and the postoperative course was uneventful except 1 with ileal perforation treated by laparoscopy. The mean hospital stay was 2,8 days (2-10). The pathologic examination showed 17 Wilms’ tumors and 1 clear cell sarcoma. With a mean follow-up of 43.6 months after laparoscopic radical nephrectomy, 17 children had no oncologic complications (local recurrence, port-site metastasis or secondary pulmonary metastasis) and 1 had a local recurrence without intraoperative tumoral rupture. No small bowel obstruction occurred.
Conclusion. The laparoscopic radical nephrectomy in children for Wilms’ tumor or other renal cancer can be safely performed in case of small tumor and in the hand of trained laparoscopic surgeons, but prospective studies and controls are absolutely necessary. The main motivations are to diminish the risk of small bowel obstruction and to improve the cosmetic results on the abdominal wall, thus contributing to diminish the sequels of Wilms’ tumor treatment.