Séances ordinaires

La prise en charge chirurgicale des tumeurs osseuses malignes de l’enfant représentées essentiellement par les Ostéosarcomes et les tumeurs d’Ewing a connu des progrès très significatifs ces dernières années. Ces progrès n’ont pu être réalisés que grâce à l’utilisation, désormais protocolisée, de la chimiothérapie néo adjuvante. Ces progrès ont concerné deux aspects de la prise en charge chirurgicale des patients ; 1 : L’exérèse carcinologique : Nous avons pu montrer que contrairement aux recommandations jusque la communément admises concernant les marges de résection carcinologiques et les théories dites des « compartiments » proposées par Enneking il était possible de raccourcir ces marges de résection sans risque accru de récidive locale. 2 : Les procédés de reconstruction : Les procédés de reconstruction « biologiques » se sont développés avec l’utilisation désormais routinière de péronés vascularisés « classiques » auxquels se sont ajoutées plus récemment des possibilités de transfert de péronés avec leur épiphyses vascularisés autorisant une croissance du transplant. Il reste cependant de nombreux patients pour lesquels l’extension de la tumeur ne permet pas de conserver l’articulation et des prothèses sont alors nécessaires. Dans ce domaine, des prothèses dites « de croissance », permettant de remplacer l’articulation mais aussi de suppléer au déficit de croissance lié à l’exérèse de la physe, se développent. Ces prothèses, qui représentent un grand progrès, apportent elles aussi leur lot de complications qu’il est utile aujourd’hui de bien connaître pour poser les meilleures indications de reconstruction.

Les malformations ano-rectales avec fistule recto-urethrale sont caractérisées par un cul de sac rectal situé au dessus du plan des muscles releveurs se terminant par une communication ou fistule avec l’appareil urinaire. La stratégie de prise en charge classique consiste en une colostomie néonatale, avec correction secondaire de la malformation puis remise en continuité digestive par fermeture de la colostomie. L’anorectoplastie par voie périnéale sagittale postérieure de De Vries et Pena (PSARP ; J Pediatr Surg 17:638-643, 1982) est actuellement le traitement de référence de ces malformations. La qualité de l’exposition, du traitement de la fistule et de l’abaissement rectal au sein de structures musculaires divisées puis reconstruites en sont les principaux avantages. Les résultats fonctionnels restent peu satisfaisants, seuls 25% des enfants ont une continence parfaite. Depuis 15 ans le développement de la chirurgie laparoscopie pédiatrique permet d’élargir ses indications à la chirurgie néonatale et aux malformations. Initié par Georgeson (J Pediatr Surg 35:927-931, 2000), le traitement des malformations anorectales par laparoscopie se propose de diminuer les conséquences possibles de l’abord périnéal sagittal postérieur sur la continence tout en conservant la qualité de traitement de la fistule uro-digestive et de l’abaissement rectal. La magnification de la laparoscopie apporte une précision dans la dissection du tube digestif jusqu’à sa terminaison fistuleuse, en évitant les traumatismes des structures périrectales. Le traitement de la fistule uro-digestive peut être réalisé par suture chirurgicale endoscopique ou à l’aide des techniques d’hémostase récentes. L’abaissement rectal se fait aisément au sein des structures musculaires pelviennes authentifiées et de l’appareil sphinctérien externe repéré par électrostimulation de la peau périanale. La chirurgie laparoscopique s’adresse aux malformations avec fistule uro-digestive haute, cervicale ou urethrale prostatique, la fermeture des fistule uréthrales bulbaires étant plus difficile ou dangereuse. Le bénéfice sur les résultats fonctionnels n’est pas démontré et nécessite un suivi prolongé.