Séances ordinaires

L'objet de ce travail était de présenter le suivi à long terme de 69 patients opérés pour excision d'hémivertèbres, thoraco-lombaires, lombaires, ou lombo-sacrées. Il s'agissait de 35 garçons et 34 filles, d'âge moyen 3 ans et 6 mois (extrêmes : 1 an et 10 ans 6 mois). Le suivi moyen a été de 6 ans (extrêmes : 6 mois et 18 ans). La localisation de l'hémivertèbre était thoraco-lombaire dans 25 cas, lombaire dans 29 cas et lombo-sacrée dans 15 cas. Des malformations congénitales vertébrales ou viscérales étaient associées respectivement dans 32 % et 41 % des cas. Dix patients avaient une malformation neurologique sous jacente. Soixante patients ont été opérés en un seul temps opératoire, comprenant une voie d'abord antérieure et postérieure combinée, résection de l'hémivertèbre, arthrodèse convexe antérieure et postérieure et instrumentation convexe postérieure par Baby CD. Neuf patients ont été traités en deux temps opératoires à une semaine d'intervalle. Tous les patients ont porté un corset pendant 6 mois. Les résultats ont été les suivants : courbure structurale : angle de Cobb préopératoire : 35°, angle de Cobb postopératoire : 16°, angle de Cobb au plus long recul : 15°. Courbure compensatrice : angle de Cobb préopératoire : 21°, angle de Cobb au plus long recul : 12°, Complications : 1 déficit partiel du tibialis antérieur, 3 pseudarthroses, 1 sepsis, 3 débricolages, 1 tibia valgum sur le site de prélèvement du greffon péronier. La résection d'hémivertèbres nous semble dans ces localisations la technique la plus appropriée chez l'enfant de moins de 3 ans, dès lors qu'existent des signes patents de courbure évolutive.

L’homme, seul primate exclusivement bipède, possède une trochlée
fémorale creusée en son milieu, asymétrique, avec une berge externe
plus saillante. L’engagement de la rotule sur une trochlée de
plus en plus profonde et asymétrique semble être une spécificité de
l’homme moderne. Ce caractère serait essentiellement la conséquence
de la bipédie.
Il existe cependant une grande variabilité individuelle des caractéristiques
anatomiques de la trochlée fémorale chez l’homme. Notre
objectif était de réaliser une biométrie sur une série de fémurs
foetaux et de comparer nos résultats avec la série de genoux adultes
de Wanner (1977) [1]. Ce travail constitue la première évaluation
biométrique statistiquement significative de la croissance osseuse
durant la vie foetale. Il vise à établir si durant les stades foetaux
précoces la morphologie des extrémités osseuses est fixée ou si au
contraire elle se modifie progressivement jusqu’à atteindre la morphologie
adulte. Ainsi l’observation d’un nombre significatif de
sujets présentant une trochlée creusée dès les stades précoces du
développement foetal plaide en faveur de l’influence de facteurs
génétiques progressivement apparus au cours de l’évolution et non
de seuls facteurs mécaniques dus à l’acquisition de la marche. Cette
étude peut également permettre de mieux comprendre la genèse de
certains morphotypes prédisposant à la luxation ou l’instabilité
rotulienne, pathologie encore mal comprise et donnant lieu à des
divergences thérapeutiques importantes.

Biometry of the femoral groove in foetuses. Anthropological and clinical interest

The femoral groove in humans, the only exclusively biped primate,
is asymmetrical, with a lateral margin that is more elevated than the
medial one. This asymmetrical patellar groove is a specificity of the
modern human being. This feature might be caused by bipedalism.
Nevertheless, a great anatomic variability in the shape of the femoral
groove has been described. Our aim was to achieve a biometry
of the femoral groove in foetuses and to compare our results with
those published in adults by Wanner (1977) [27]. To date, this is the
first biometry of the trochlear groove in foetuses. The analysis was
performed in order to check the following hypothesis: the distal end
of the bones is fixed in shape from the earliest foetal stage through
the growth. Our results pointed out that a significant number of
foetal specimens had an asymmetrical and deeply dug femoral
groove from the earliest foetal stage. This supports the hypothesis
that in the determination of the distal end shape of the femur, a part
is played by genetic factors that have progressively appeared during
the evolution. Thus, not only mechanical factors such as specific
stress caused by bipedalism are responsible for the shape of the
distal femurs in adults. This work may serve as a base in order to
better understand the femoral groove dysplasia that is in certain
cases responsible for iterative patellar dislocations, and in which the
treatment remains controversial.

La prise en charge chirurgicale des tumeurs osseuses malignes de l’enfant représentées essentiellement par les Ostéosarcomes et les tumeurs d’Ewing a connu des progrès très significatifs ces dernières années. Ces progrès n’ont pu être réalisés que grâce à l’utilisation, désormais protocolisée, de la chimiothérapie néo adjuvante. Ces progrès ont concerné deux aspects de la prise en charge chirurgicale des patients ; 1 : L’exérèse carcinologique : Nous avons pu montrer que contrairement aux recommandations jusque la communément admises concernant les marges de résection carcinologiques et les théories dites des « compartiments » proposées par Enneking il était possible de raccourcir ces marges de résection sans risque accru de récidive locale. 2 : Les procédés de reconstruction : Les procédés de reconstruction « biologiques » se sont développés avec l’utilisation désormais routinière de péronés vascularisés « classiques » auxquels se sont ajoutées plus récemment des possibilités de transfert de péronés avec leur épiphyses vascularisés autorisant une croissance du transplant. Il reste cependant de nombreux patients pour lesquels l’extension de la tumeur ne permet pas de conserver l’articulation et des prothèses sont alors nécessaires. Dans ce domaine, des prothèses dites « de croissance », permettant de remplacer l’articulation mais aussi de suppléer au déficit de croissance lié à l’exérèse de la physe, se développent. Ces prothèses, qui représentent un grand progrès, apportent elles aussi leur lot de complications qu’il est utile aujourd’hui de bien connaître pour poser les meilleures indications de reconstruction.

L’analyse biomécanique « classique » des spondylolisthesis de haut grade souligne l’existence d’une cyphose lombo-sacrée surmontée d’une lordose compensatrice. La déduction thérapeutique qui en découle est la nécessité, en cas d’indication thérapeutique, de corriger cette cyphose lombo-sacrée pour restaurer un équilibre sagittal correct.
En fait ces deux notions doivent être relativisées ;
L’analyse de l’équilibre sagittal de ces patients montrent effectivement une amorce de lordose sus jacente à la cyphose lombo-sacrée mais cette lordose n’a pas l’importance que l’on pourrait attendre si elle n’était que compensatoire de la cyphose lombo-sacrée. Ceci s’explique par une importante translation en avant du tronc qui est à nos yeux l’adaptation que le patient adopte pour diminuer les contraintes mécaniques et donc les douleurs sur la zone de lyse isthmique.
Il en découle pour nous que la simple stabilisation de la zone d’instabilité du spondylolisthesis sans tentative de corriger la cyphose lombo-sacrée au-delà de ce que la mise en position sur la table d’opération autorise suffit à restaurer un équilibre sagittal satisfaisant.
Nous avons mis en application ces concepts et présenterons les résultats de notre série de patients opérés.

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Différents concepts ont été développés pour améliorer le positionnement des implants dans les PTG comme la navigation et plus récemment les guides de coupe sur mesure (« Patient Specific Instrumentation », PSI). Au cours de la décennie précédente la navigation a montré son intérêt pour l’optimisation de la restauration des axes dans le plan frontal. Des limites ont cependant été observées pour le positionnement des implants dans le plan sagittal et en rotation dans le plan axial. Les guides de coupe ont semblé intéressants car ils intègrent un contrôle positionnel dans les trois plans de l’espace, incluant la rotation. Leur fonctionnement est basé sur une imagerie préopératoire (IRM ou tomodensitométrie selon les fabricants) à partir de laquelle est réalisée une planification préopératoire, qui une fois validée par le chirurgien permettra la conception des guides. Nous avons dans ce travail analysé leur fiabilité sur la base d’études scannographiques. Les résultats radiologiques et cliniques obtenus après PTG avec cette technique ont été comparés avec les résultats obtenus avec une technique conventionnelle. D’autres applications des PSI comme dans les prosthèses prothèses unicompartimentales ou les PTG post-traumatiques sont aussi présentées dans cet article. Cette technologie est intéressante et pourrait permettre dans l’avenir de se passer des ancillaires conventionnels. Il est important que le chirurgien réalise un contrôle à chaque étape, de la planification préopératoire à la réalisation de la chirurgie. Il est maintenant nécessaire de réfléchir à l’intégration du surcoût lié à l’utilisation des guides de coupe sur mesure. Ce surcoût pourrait très bien se justifier dans l’avenir si ces guides personnalisés permettent de se passer des ancillaires conventionnels.

The Role of Patient Specific Instrumentation in Arthroplasties of the Knee Arthroplasties

Different concepts have been developed to improve implants positioning in total knee arthroplasty (TKA) such as navigation very popular during the last decade and more recently personalized cutting jigs ("Patient Specific Instruments" PSI). Several studies demonstrated the role of navigation to improve accuracy in TKA particularly concerning coronal alignment. Navigation however has potential drawbacks and demonstrated limitations concerning the rotation and the sagittal positioning of the implants. Recently, PSI has been introduced as a new solution to improve implants positioning. PSI is based on custom-made cutting jigs obtained after a 3-D segmentation of the MRI or CT images of the patient’s knee. Following the segmentation process, the surgeon is performing a surgical planning and can valid his planning to start the jigs production. In this paper, we reported the results of our study evaluating the accuracy of the guides. The radiological and clinical results obtained after TKA with this technique were then compared with the results obtained with the conventional instrumentation. Other applications of PSI such as for unicompartimental arthroplasty or post-traumatic arthritis are also presented in this paper. This technology is interesting and in a near future may help to reduce the need for ancillaries. Surgeon control at every steps of the process from the planning to the surgery remains the key. A cost-efficiency analysis and new thinking process in TKA regarding the need for ancillaries should be evaluated. The actual extra-cost related to the PSI may be largely compensate in a near future if these ancillaries may help to reduce the need for conventional ancillaries.

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La correction chirurgicale mini-invasive de Nuss consiste à relever le sternum par une plaque ou barre rétrosternale introduite sous contrôle endoscopique. L’essor de cette technique a entrainé une demande plus importante de la part des patients. Ceci s’est accompagné d’une augmentation du nombre de complications dont certaines per opératoires létales faisant se poser la question de la justification d’une telle chirurgie. Nous avons revu une série de 120 cas pédiatriques. Notre série ne retrouve aucune complication létale ou cardio pulmonaire majeure. Dans 12 cas nous avons effectué une voie d’abord complémentaire sous et retro xiphoïdienne afin de contrôler le passage retro sternal. Nous réservons cette variante technique aux formes avec antécédents de chirurgie cardio-thoracique et aux formes sévères avec au scanner pré opératoire une distance sterno-vertébrale inférieure à 5 cm ou une rotation sternale supérieure à 35°. Une seule reprise chirurgicale précoce a été effectuée pour sepsis pariétal et 2 drainages thoraciques secondaires effectués pour épanchement réactionnel.
L’étude bibliographique des complications létales ou majeures publiées fait apparaître que leur fréquence est étroitement en rapport avec les antécédents de chirurgie cardio-thoracique et l’importance de la déformation.
Les techniques de chondroplasties sous-perichondrales sont une alternative intéressante en fin de croissance. Nous la réservons chez l’enfant aux formes très asymétriques en deuxième partie de puberté.
La technique de Nuss est une indication justifiée chez l’enfant. Elle permet un remodelage de la paroi antérieure du thorax grâce à la croissance résiduelle qui stabilise le résultat. Les complications majeures cardio-pulmonaires peuvent être fortement réduites par la sélection de critères préopératoires cliniques et scanographiques précis.

Minimally Invasive Repair of Pectum Excavatum Using the Nuss Technique in Children and Adolescents: Outcomes, Indications, and Limitations

The Nuss technique for minimally invasive repair of pectus excavatum involves thoracoscopy-assisted insertion of a bar or plate behind the deformity to displace the sternum anteriorly. The malleability of the chest wall during the growth period allows stable correction of the deformity. Several types of complications have been described since the introduction of The Nuss technique. We hypothesised that improved patient selection would clarify the indications and shed light on the limitations of this procedure. Based on a retrospective case-series of 120 children and adolescents, we evaluated the outcomes and patient-selection criteria of this technique. Computed tomography (CT) of the chest was obtained routinely before surgery. None of our patients experienced fatal complications or major cardio-pulmonary complications. In 12 patients, we used a sub- and retro-xiphoid approach to guide implant insertion behind the sternum. Surgery performed for cosmetic purposes in minor patients may raise ethical questions.
Earlier data on fatal or major complications indicate a close correlation with a history of cardio-thoracic surgery and with the severity of the deformity.
Minimal invasive Nuss technique is an interesting treatment option in children. The risk of major cardio-pulmonary complications can be markedly diminished by using a sub- and retro-xiphoid approach. We believe the main limitations to thoracoscopy-assisted repair are a history of cardio-thoracic surgery and the finding by CT of a sterno vertebral distance lower than 5 cm or of an sternal rotation angle greater than 35°. Finally, marked chest-wall asymmetry contra-indicates endoscopic approach and a better option in this situation is sub-perichondral sterno-chondroplasty at the end of puberty.