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L’arthroplastie unicompartimentale ou totale du genou représente un domaine en pleine expansion du fait de l’augmentation de la durée de vie de la population et de la fréquence de l’atteinte arthrosique au niveau du genou, première articulation périphérique touchée. Le bilan radiographique reste l’élément déterminant du bilan paraclinique permettant d’orienter la chirurgie vers une arthroplastie totale, la plus fréquente, ou limitée à un seul compartiment fémorotibial. Cette chirurgie qu’elle soit compartimentale ou totale bénéficie de progrès récents en termes de dessin prothétique permettant l’obtention d’une grande flexion tout en maintenant des surfaces de contact acceptables pour le polyéthylène, gage de longévité de l’arthroplastie. Cette chirurgie peut également être réalisée actuellement par voie dite mini-invasive ce qui autorise une récupération plus rapide de la fonction en post-opératoire. Les résultats de ces évolutions encourageantes doivent être évalués à court terme sur la fonction du genou et la position des implants ainsi qu’à long terme sur la survie des prothèses en place.
Evolutions or revolutions in knee arthroplasty
Unicompartmental or total knee arthroplasty is a growing field due to the increase in life expectancy and the frequency of knee osteoarthritis, first peripheral joint affected by osteoarthritis. Radiographic evaluation remains the key part of the indication process in order to direct surgery towards unicompartmental or, more frequently, tricompartmental arthroplasty. Recent evolutions in knee arthroplasty are linked to design improvements in order to obtain a high flexion while preserving an acceptable area of contact on the polyethylene which will maintain prosthesis longevity. This type of surgery can also now be performed through minimally invasive approach which improves post-operative rehabilitation. These improvements require a short term evaluation for knee function and implant position and a long term prosthesis survival evaluation.
La chirurgie prothétique de la hanche est en augmentation constante, concernant d’une part des sujets de plus en plus jeunes et d’autre part de plus en plus actifs. En dehors du soulagement de la douleur et de la récupération de la marche, de nombreux patients opérés d’une prothèse de hanche souhaitent poursuivre des activités physiques régulières et participer à un certain nombre de sports. Chez ces patients motivés la reprise d’activités physiques et sportives après l’arthroplastie va contribuer à leur bien être physique et psychologique et augmenter leur degré de satisfaction. Les scores d’évaluation de qualité de vie, remplis par les patients jugeant en particulier l’impact de l’état articulaire sur leurs activités, sont venus utilement complétés les scores objectifs habituellement réalisés par les chirurgiens. Outre l’augmentation du risque traumatique lié à la pratique des activités physiques, certaines études ont montré la relation entre niveau d’activité et risque d’usure des surfaces articulaires ou de faillite prématurée de la fixation prothétique. Les différentes études rétrospectives ont montré que les activités physiques les plus fréquemment pratiquées par les patients après l’arthroplastie étaient la marche, le vélo, la natation, le jardinage, la gymnastique, la danse et le golf. Ces activités correspondent à celles que nous avons pu mettre en évidence dans une étude de 746 patients évalués au minimum cinq ans après la mise en place d’une prothèse de hanche. D’autres activités telles que le tennis ou le ski sont également autorisées s’il existe un bon niveau technique et parfois sous couvert d’un programme de rééducation spécifique. Au sein de la communauté orthopédique, le nombre d’activités physiques et sportives autorisées par les chirurgiens après prothèse de hanche augmente régulièrement même si le nombre de preuves scientifiques reste limité. Les études futures devront s’attacher à suivre ces patients actifs porteurs de prothèse de hanche afin d’évaluer les conséquences à long terme de telles activités sur la durée de vie de l’arthroplastie.
Scoliose à point de départ lombaire. Prévenir ou guérir ?
La place des guides de coupe sur mesure dans les prothèses totales de genou The Role of Patient Specific Instrumentation in Arthroplasties of the Knee Arthroplasties
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Différents concepts ont été développés pour améliorer le positionnement des implants dans les PTG comme la navigation et plus récemment les guides de coupe sur mesure (« Patient Specific Instrumentation », PSI). Au cours de la décennie précédente la navigation a montré son intérêt pour l’optimisation de la restauration des axes dans le plan frontal. Des limites ont cependant été observées pour le positionnement des implants dans le plan sagittal et en rotation dans le plan axial. Les guides de coupe ont semblé intéressants car ils intègrent un contrôle positionnel dans les trois plans de l’espace, incluant la rotation. Leur fonctionnement est basé sur une imagerie préopératoire (IRM ou tomodensitométrie selon les fabricants) à partir de laquelle est réalisée une planification préopératoire, qui une fois validée par le chirurgien permettra la conception des guides. Nous avons dans ce travail analysé leur fiabilité sur la base d’études scannographiques. Les résultats radiologiques et cliniques obtenus après PTG avec cette technique ont été comparés avec les résultats obtenus avec une technique conventionnelle. D’autres applications des PSI comme dans les prosthèses prothèses unicompartimentales ou les PTG post-traumatiques sont aussi présentées dans cet article. Cette technologie est intéressante et pourrait permettre dans l’avenir de se passer des ancillaires conventionnels. Il est important que le chirurgien réalise un contrôle à chaque étape, de la planification préopératoire à la réalisation de la chirurgie. Il est maintenant nécessaire de réfléchir à l’intégration du surcoût lié à l’utilisation des guides de coupe sur mesure. Ce surcoût pourrait très bien se justifier dans l’avenir si ces guides personnalisés permettent de se passer des ancillaires conventionnels.
The Role of Patient Specific Instrumentation in Arthroplasties of the Knee Arthroplasties
Different concepts have been developed to improve implants positioning in total knee arthroplasty (TKA) such as navigation very popular during the last decade and more recently personalized cutting jigs ("Patient Specific Instruments" PSI). Several studies demonstrated the role of navigation to improve accuracy in TKA particularly concerning coronal alignment. Navigation however has potential drawbacks and demonstrated limitations concerning the rotation and the sagittal positioning of the implants. Recently, PSI has been introduced as a new solution to improve implants positioning. PSI is based on custom-made cutting jigs obtained after a 3-D segmentation of the MRI or CT images of the patient’s knee. Following the segmentation process, the surgeon is performing a surgical planning and can valid his planning to start the jigs production. In this paper, we reported the results of our study evaluating the accuracy of the guides. The radiological and clinical results obtained after TKA with this technique were then compared with the results obtained with the conventional instrumentation. Other applications of PSI such as for unicompartimental arthroplasty or post-traumatic arthritis are also presented in this paper. This technology is interesting and in a near future may help to reduce the need for ancillaries. Surgeon control at every steps of the process from the planning to the surgery remains the key. A cost-efficiency analysis and new thinking process in TKA regarding the need for ancillaries should be evaluated. The actual extra-cost related to the PSI may be largely compensate in a near future if these ancillaries may help to reduce the need for conventional ancillaries.
Orthopédie et Traumatologie du sujet âgé : Point de vue du chirurgien, Point de vue du rhumatologue
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L’Orthopédie Traumatologie du sujet âgé : Le point de vue du chirurgien Jean-Noël ARGENSON 1,2, Matthieu OLLIVIER 1,2, Odile REYNAUD-LEVY 1, 2, Anne AMRANI 2,3, Sébastien PARRATTE 1, 2, Patrick VILLANI 2, 3 (1.Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie, Hôpitaux Sud, CHU Marseille 2.Unité d’Ortho-gériatrie, Hôpitaux Sud, CHU Marseille 3.Service de Médecine Interne et Gériatrie, Unité de SSR Gériatrie, Hôpitaux Sud, CHU Marseille)
Les fractures chez les sujets âgés et la perte d’autonomie liée à l’arthrose sont des événements très fréquents qui conduisent à une prise en charge en chirurgie orthopédique et traumatologie. L’augmentation de l’âge moyen des patients opérés en chirurgie orthopédique impose une réflexion gériatrique. Les fractures, le plus souvent secondaires à une chute, représentent une des principales causes d’hospitalisation et de chirurgie. La chute et la fracture peuvent être l’occasion de réaliser une évaluation gériatrique permettant de dépister des critères de fragilité, souvent préexistants. La plus grave d’entre elles, la fracture du col fémoral, est la cause de modifications majeures psychiques, physiques et fonctionnelles entrainant un risque de perte d’autonomie impactant les capacités de retour à domicile. Ces fractures chez le sujet âgé comportent un taux important de mortalité à un an (30%) ainsi que de nombreuses comorbidités mais la chirurgie est néanmoins nécessaire chez la majorité d’entre eux afin de réduire ces taux importants de complications. L’arthrose touche également de manière fréquente ces patients, « nouveaux » pour le chirurgien orthopédiste puisque auparavant contre-indiqués pour une chirurgie fonctionnelle, ou simplement en raison d’une espérance de vie plus courte que l’usure de leur cartilage. Cette nouvelle demande de prise en charge chirurgicale orthopédique doit faire appel aux techniques modernes d’anesthésie et de prise en charge multimodale de l’analgésie post-opératoire. Cette prise en charge des sujets âgés en chirurgie orthopédique et traumatologie s’effectue au mieux au sein d’un environnement médico-chirurgical spécialisé réunissant l’ensemble du plateau technique et humain de la chaîne de spécialités médicales réunissant chirurgien orthopédiste, anesthésiste, gériatre, rééducateur et rhumatologue.
L’Orthopédie Traumatologie du sujet âgé : Le point de vue du rhumatologue : André KAHAN (Université Paris Descartes, Hôpitaux Universitaires Paris Centre – Cochin) Les fractures ostéoporotiques et les arthroses des personnes âgées sont à l’origine de douleurs et risque d’invalidité, de perte d’autonomie et de mortalité, nécessitant la prise en charge par des équipes multi-disciplinaires. Un des principaux rôles du rhumatologue est d’assurer la prévention, primaire ou secondaire. Les fractures liées à l’ostéoporose ont des maximum de fréquence à des âges différents ; les plus précoces (poignet, vertèbres) sont des éléments majeurs, devant déclencher la prévention des autres fractures. Avant la première fracture, il existe des moyens de dépistage, dont l’ostéodensitométrie. Parmi les nombreux facteurs de risque connus, certains sont accessibles à une prévention, comme certaines maladies et leurs traitements, les carences en calcium et vitamine D, le tabac, l’alcool, l’inactivité physique ; cette prévention rejoint celle de la sarcopénie et s’associe à la prévention des chutes ; si le risque de fracture lié à l’ostéoporose est avéré, plusieurs classes pharmacologiques sont disponibles en prévention primaire des fractures ; ces traitements peuvent être également efficaces en prévention secondaire, avec des adaptations nécessaires chez les personnes âgées, en tenant compte des pathologies associées. Les arthroses, sont à l’origine de douleurs, de perte de fonction, de handicap et chez le sujet âgé peuvent aboutir à une perte d’autonomie. Parmi les facteurs de risque connus, certains peuvent être traités, comme le dysfonctionnement métabolique, les excès de contraintes mécaniques, les atteintes anatomiques congénitales ou acquises, certaines maladies rhumatologiques. Parmi les traitements disponibles certains ont une action symptomatique ; d’autres, faisant l’objet de débats, pourraient avoir une action de prévention ; de nombreuses recherches sont en cours pour évaluer de nouveaux médicaments pouvant agir sur les différentes composantes physio-pathogéniques des arthroses, cartilage, os et membrane synoviale, afin d’aboutir à des traitements plus efficaces sur les symptômes et l’évolution structurale.
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Le remplacement prothétique des surfaces articulaires du genou, première articulation touchée par l’arthrose, représente une transformation de vie des patients.Les résultats à 20 ans de même que les études cinématiques ont montré que la chirurgie unicompartimentale pouvait représenter une alternative conservatrice lors d’atteinte d’un seul compartiment. Les techniques mini-invasives appliquée à la mise en place des prothèses totales du genou à l’aide d’une instrumentation adaptée permettent une récupération plus rapide grâce à une diminution du traumatisme musculaire et une prise en charge multimodale de l’analgésie péri-opératoire. L’obtention rapide des amplitudes articulaires, un verrouillage quadricipital autorisant une déambulation le lendemain, et les techniques d’épargne sanguine contribuent à une hospitalisation courte voire ambulatoire. Les résultats à 20 ans des prothèses totales du genou reposent sur un alignement satisfaisant du membre inférieur, un équilibre ligamentaire gage d’un genou stable, et une bonne mobilité articulaire. Ces principes guident également la chirurgie assistée par ordinateur, la robotique, ou l’instrumentation personnalisée à partir d’une imagerie par résonance magnétique. La prothèse totale du genou a bénéficié de progrès des matériaux avec l’apport du polyéthylène hautement réticulé et de la Vitamine E permettant d’améliorer la résistance à l’usure, principale complication à long terme. Les nouvelles formes de dessin du composant fémoral permettent d’obtenir également une réduction de l’usure en particulier lors des activités en flexion. Les améliorations du dessin du plateau tibial prothétique permettent d’obtenir une meilleure couverture de la surface osseuse malgré d’importantes variations anatomiques individuelles.