Séances ordinaires

Résumé
La microchirurgie conventionnelle nécessite des voies d’abord larges, alors qu’elle se pratique sur un champ opératoire restreint. Dans ce contexte, le concept de microchirurgie endoscopique apparaît logique à mettre en œuvre.
Notre expérience à partir du robot Da Vinci® repose sur une pratique expérimentale de quatre années à l’Institut Européen de Téléchirurgie de Strasbourg et une pratique clinique de 40 patients opérés dans notre service de Chirurgie de la Main et des Nerfs Périphériques. Les indications relèvent en majorité de la microchirurgie des nerfs périphériques.
La microchirurgie endoscopique combine les propriétés de la microchirurgie, de la chirurgie endoscopique et de la téléchirurgie. Elle permet non seulement de magnifier la vision du champ opératoire, mais aussi de démultiplier les gestes de l’opérateur, le tout par des voies d’abord mini-invasives. Son évolution nécessite le développement d’un robot et d’une instrumentation spécifiques.

Abstract
Conventional microsurgery requires large incisions and extensive dissections while it is performed in a small operating field. In this context, the concept of endoscopic microsurgery appears to be a logical way to put to the test.
We rely on four years of practical experience using the Da Vinci robot at the European Institute of telesurgery in Strasbourg, France. To date, 40 patients have been operated on by our Hand Surgery and Peripheral Nerve Service.
Endoscopic Microsurgery combines the properties of microsurgery, endoscopic surgery and telesurgery. Not only does it permit to magnify the vision of the operating field, but also to multiply the operator’s hand movements, and all this by minimally invasive approaches. Its evolution necessitates the development of a dedicated robot and specific instrumentations capable of handling such procedures.

Résumé
Les lésions nerveuses iatrogènes, liées à une procédure chirurgicale, sont envisagées grâce à notre expérience de 35 ans. Les lésions les plus fréquentes au membre supérieur concernent le nerf spinal accessoire, les lésions de plexus brachial après la résection d’une tumeur nerveuse méconnue, les lésions des nerfs d’épaule, les lésions du nerf radial et finalement les lésions du nerf médian dans le tunnel carpien. Au niveau du membre inférieur, la lésion la plus fréquente concerne le nerf cutané latéral de la cuisse, le nerf fémoral, le nerf sciatique après arthroplastie de la hanche, le nerf fibulaire commun au niveau du genou et le nerf tibial postérieur au niveau de la cheville après arthroscopie.
En présence d’un déficit neurologique postopératoire, les auteurs recommandent un bilan précis avec un examen électrique, et le patient devrait être rapidement réopéré par un chirurgien spécialisé dans la chirurgie des nerfs périphériques. La réparation nerveuse peut être prévue seulement après l’évaluation peropératoire et exige une neurolyse, une suture ou une greffe nerveuse. Seule une bonne connaissance de l’anatomie doit permettre de les éviter. La réparation doit être faite dans les meilleures conditions pour limiter les conséquences défavorables et les procédures médicolégales.

Abstract
Iatrogenic nerve injuries’ following a surgical procedure is envisaged thanks to our experience for 35 years. The most frequent lesions in the upper limb concern the accessory spinal nerve, the brachial plexus lesions after resection of underestimated nervous tumor, the lesions of the shoulder nerves, the lesions of the radial nerve and finally the lesions of the median nerve in the carpal tunnel. In the lower limb the most frequent lesion concern cutaneous lateral nerve of the thigh, the femoral nerve, the sciatic nerve after arthroplasty of the hip, the fibular common nerve at the level of the knee and the posterior tibial nerve at the level of the ankle after arthroscopy.
In presence of a neurological deficit operating comment, the authors recommend a precise assessment with examination by electric exploration, and the patient should be rapidly reoperated by a specialized surgeon in peripheral nerve surgery. The nervous repair can be envisaged only after the peroperating assessment and will require a neurolysis, a suture or a nerve graft. Only a good knowledge of the anatomy has to allow avoiding them. The repair has to be made in the best conditions to limit the adverse consequences and the medico legal procedure.

Résumé
Les fractures du fémur proximal sont marquées par une croissance exponentielle à partir de 80 ans, surtout chez la femme, et les courbes prospectives établies par Baudoin en 1996 jusqu’en 2050 se vérifient annuellement (Osteoporosis Int 1996 ;6(suppl 3):1-10). Les fractures du massif trochantérien ne mettent pas en péril la vascularisation céphalique, surviennent dans une zone correctement vascularisée et sont aptes à consolider ce qui constitue l’argumentaire principal des défenseurs de l’ostéosynthèse. Mais la comminution et l’ostéoporose peuvent rendre son résultat aléatoire, limitant les possibilités de reprise précoce de la marche, de mise au fauteuil ou de nursing, éléments majeurs de prévention de la dégradation fonctionnelle et organique chez le vieillard.
Une étude multicentrique menée au courant de l’année 2009 et rapportée en 2010 par la Société Française de Chirurgie de la Hanche et du Genou (SFHG) a montré que la mise en place d’une prothèse de hanche (n = 134) pour traiter une fracture instable du massif trochantérien (type A2 et A3 de l’AO) chez les sujets de plus de 75 ans n’entrainait pas plus de complications ou de décès postopératoires que les ostéosynthèses (n = 113), avec un résultat fonctionnel un peu meilleur en terme de scores de Postel Merle d’Aubigné (douleur, marche, mobilité) et de Parker (autonomie), conclusion à moduler cependant par le fait que dans cette comparaison de patients issus de services essentiellement universitaires, les arthroplasties étaient réalisées par des opérateurs nettement plus chevronnés que les ostéosynthèses.
En marge de la comparaison de ces traitements initiaux, nous avons analysé pour la SFHG le résultat de la mise en place d’une prothèse de hanche après échec d’une ostéosynthèse, à travers une série continue de 20 patients (15 femmes, 5 hommes), âgés en moyenne de 77 ans, relativement autonome avant leur fracture (Score Parker = 6/9) survenue en moyenne 111 jours avant la reprise pour démontage précoce ou tardif de leur ostéosynthèse (vis plaque = 8, clou cervico-médullaire = 12).
Les principales difficultés rencontrées au cours de l’intervention étaient : l’abord difficile de la hanche liée à une importante raideur, au raccourcissement ou à l’attitude en rotation externe vicieuse du membre, l’extraction du matériel en place pouvant s’avérer délicate voire délabrante, la reconstruction osseuse difficile autour de la prothèse du fait d’un cal vicieux ou d’une pseudarthrose du massif trochantérien, le risque de fausse route de la tige fémorale important du fait d’une perméabilisation délicate du canal médullaire, les dégâts cartilagineux acétabulaires liées à une perforation de la tête fémorale par la vis cervico-céphalique,
Les résultats fonctionnels sont à l’image des difficultés rencontrées : mise au fauteuil prudente aux alentours de J2, périmètre de marche à 30 m obtenu à J10 mais à 6 mois en moyenne, 1 patient sur 2 est incapable de marcher sans canne et 1 sur 4 doit utiliser plus d’une canne pour se déplacer. L’autonomie initiale des patients avant leur fracture est retrouvée ou améliorée sauf chez 6 des 20 patients qui voient leurs performances diminuer. Si 7 patients obtiennent à 6 mois un résultat excellent ou bon selon Postel Merle d’Aubigné (PMA), 10 autres ont un résultat passable (n= 5) voire mauvais (n=5).
La comparaison du résultat de ces 20 patients à celui de 20 autres patients, tirés au sort parmi les 134 patients prothésés d’emblée après leur fracture n’a montré aucune différence en terme de score de Parker ou de PMA, de délai de reprise de la marche, de complications locales postopératoires. Les populations étant comparables en terme d’autonomie et de comorbidités préopératoires, on peut penser qu’il n’est pas préjudiciable de mettre une prothèse secondairement après échec d’une ostéosynthèse plutôt que de la mettre d’emblée. Mais la comparaison du rapport efficacité-coût reste encore à établir dans ces 2 circonstances avant d’affirmer qu’une des options est préférable à l’autre.
Intervenant : Y. Gérard, Laurent Sedel

Résumé
Intervenant : J. Dubousset, Vital (Bordeaux)

Résumé
Introduction : la chirurgie prothétique de la hanche et du genou triomphe depuis 50 ans et a quasiment relégué la chirurgie conservatrice au musée. A la cheville, la règle reste la chirurgie non prothétique, arthrodèse en particulier. Où en est-on de la controverse Arthrodèse-prothèse et quelle est la place des autres alternatives.
La place du problème : Les arthropathies de cheville sont rares, l’arthrose essentielle est exceptionnelle, le traitement des rhumatismes inflammatoires et des traumatismes a fait des progrès majeurs.
Le contexte anatomique : la cheville coopère avec le complexe articulaire de l’arrière pied. Elle est sous cutanée et entourée d’éléments nobles, tendons nerfs et vaisseaux.
Les gestes palliatifs de l’arthrose, arthrolyse, arthroscopie, ostéotomie sont parfois indiqués mais aléatoires.
L’arthrodèse, encore considérée comme le « gold standard », n’est pas exempte d’inconvénients, difficultés de réalisation, douleur, mauvaise tolérance à long terme.
La prothèse utilisée depuis près de quarante ans a des résultats en progrès significatif avec les implants de troisième génération, à patin mobile et ancrage sans ciment. La littérature comme l’expérience des auteurs montrent des résultats fonctionnels intéressants mais des taux de survie inférieurs à ceux des prothèses de hanche ou de genou. Le niveau d’amélioration de la fonction reste imprévisible et l’évolution parfois marquée de complications spécifiques, syndrome douloureux inexpliqué ou altération de la trame osseuse péri-prothétique. La reprise par arthrodèse avec greffe osseuse permet de sauver ces situations d’échec.
Les indication de prothèse doivent être réservées à des cas sélectionnés, par des équipes rompues à cette chirurgie pour en poursuivre l’évaluation prospective dans des centres poseurs ou par le biais d’un Registre National tel qu’il est entrain de se mettre en place à la demande de la HAS, sous l’égide de l’ Association Française de la Cheville et du Pied et avec le soutien des fabricants.
Intervenant : Ph. Maury, G. Curvale