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L'ostéotomie de valgisation assistée par ordinateur dans le genu varum arthrosique : résultats radiologiques d'une étude cas-témoin de 56 cas. Computer assisted valgus osteotomy in osteoarthritic
genu varum : results of the axial correction in a casecontrol
study of 56 cases
L’objectif de ce travail était d’évaluer les résultats sur l’axe mécanique de 28 ostéotomies de valgisation assistées par ordinateur (groupe A) et de les comparer à 28 ostéotomies réalisées par une technique classique (groupe B) et tirées au sort parmi une population de 140 ostéotomies réalisées entre janvier 1997 et décembre 2000. Les populations étaient tout à fait comparables en ce qui concerne l’âge, le sexe, le côté, le degré de l’arthrose (stades d’Ahlback modifiés) et la déformation axiale en varus (groupe A : 173,3° +/- 3,80° - 160° à 178°-, groupe B : 172,8° +/- 3,18° - 164° à 178°) mesurée sur une pangonométrie (angle HKA). Il s’agissait, dans 52 cas, d’une ostéotomie tibiale d’ouverture interne fixée par une cale de phosphate tricalcique (Biosorb*) et d’une plaque en T de l’instrumentation AO, et dans 4 cas (2 dans le groupe A et 2 dans le groupe B) d’une double ostéotomie tibiale (ouverture interne) et fémorale (fermeture externe) en raison d’un genu varum supérieur à 15°. L’objectif de l’intervention était d’obtenir un axe mécanique compris entre 182 et 186°. Tous les genoux ont été évalués par une pangonométrie au 3ème mois post - opératoire pour vérifier la correction axiale. Dans le groupe A l’angle HKA moyen post -opératoire était de 183,4° +/- 0,99 (181 à 185°) et dans le groupe B de 184° +/- 2,28 (181 à 189°). Par ailleurs l’objectif a été atteint dans 96% des cas pour le groupe A et dans 71% des cas pour le groupe B soit une différence statistiquement significative aussi bien dans l’absolu (p = 0,0248) que dans la comparaison des écarts-types (p = 0,0015). Les ostéotomies de valgisation assistées par ordinateur sont tout à fait possibles et d’une reproductibilité remarquable. Entre nos mains, l’OrthopilotR a permis d’atteindre plus facilement l’objectif que l’on s’était fixé en préopératoire.
Computer assisted valgus osteotomy in osteoarthritic
genu varum : results of the axial correction in a casecontrol
study of 56 cases
This study aimed to evaluate the resulting mechanical axis in 28 computer assisted valgus osteotomies (group A) and to compare them to 28 classical osteotomies (group B) being randomly chosen in a total of 140 osteotomies operated on between January 1997 and December 2000. The groups were entirely comparable regarding age, gender, operated side, osteoarthritis grading (modified Ahlback’s grades) and axial deformity in varus (group A: 173.3° +/- 3.80° - 160° to 178°; group B: 172.8° +/- 3.18 – 164° to 178°) as measured on a long leg Xray (HKA angle). Fifty two cases involved a high tibial opening valgus osteotomy fixed by a tricalcic phosphate wedge (Biosorb*) and a T- shaped AO plate, whereas the 4 remaining cases (2 in group A, 2 in group B) associated a high tibial medial opening osteotomy to a lateral femoral closing osteotomy because of a genu varum superior to 15°. The operation aimed to obtain a mechanical axis between 182° and 186°. The achieved axial correction has been controlled in all the knees at three months with a long leg Xray. In group A, the mean postoperative HKA angle wa s 183.4° +/- 0.99 (181 to 185°) and 184° +/- 2.28 (181 to 189°) in group B. Thus, the aim has been achieved for 96% in group A and for 71% in group B, a statistically significant difference in absolute value (p = 0.0248) as well as in comparison of standard deviations (p = 0.0015).
Ostéotomies du genou assistées par ordinateur dans le genu varum arthrosique : une expérience basée sur plus de 290 cas
L’arthrose fémoro tibiale médiale sur genu varum est une entité fréquente connue depuis plus de 50 ans. Malgré le développement considérable des prothèses totales du genou (PTG) et le renouveau des prothèses unicompartimentaires poussé par l’élan de la chirurgie mini invasive, l’ostéotomie tibiale de valgisation (OTV) reste une alternative intéressante. Elle est particulièrement indiquée chez l’adulte « jeune » (moins de 65 ans), encore très actif, et atteint d’une arthrose modérée (pincement articulaire compris entre 25 et 100%, sans usure osseuse ni lésions ligamentaires). Cependant, il s’agit d’une intervention délicate qui expose à un certain nombre de problèmes parmi lesquels, l’hypo ou l’hyper correction excessive susceptible de conduire rapidement à un échec thérapeutique et l’interligne oblique particulièrement gênant pour la mise en place ultérieure d’une PTG (équilibre ligamentaire +++). Cet interligne oblique, qui correspond à un axe mécanique tibial en valgus excessif, est d’autant plus fréquent que le varus est important, qu’il siège en fémoral (fémur courbe congénital ou varus fémoral distal) ou qu’il siège en fémoral et en tibial. L’hyper correction de 3 à 6° souhaitable pour avoir un bon résultat clinique, aggrave encore plus cet interligne oblique qui, lorsqu’il dépasse 10°, conduit bien souvent à une ostéotomie de dévalgisation lors de la mise en place de la PTG ou à l’utilisation d’une prothèse plus contrainte. La double ostéotomie, fémorale et tibiale de valgisation, nous a toujours paru intéressante pour éviter ce problème, mais la difficulté opératoire pour avoir un réglage parfait de la correction nous a fait poser cette indication avec beaucoup de parcimonie. Grâce à l’expérience que nous avons acquise dans la navigation informatisée de la mise en place des PTG depuis janvier 1997 et des OTV depuis mars 2001, nous avons appliqué les principes de cette navigation à la double ostéotomie dans l’espoir de rendre moins aléatoires les résultats de cette chirurgie particulièrement difficile. L’objectif de ce travail est de présenter notre planification pré-opératoire en vue de réaliser une OTV simple ou une double ostéotomie, la technique opératoire assistée par ordinateur de chacune des interventions, et les résultats des OTV et doubles ostéotomies
Mise en place des prothèses totales du genou avec assistance par ordinateur : 11 ans d’expérience grenobloise.
La chirurgie assistée par ordinateur a débuté à la fin des années 1980, par la neurochirurgie stéréotaxique. Les objectifs de cette nouvelle technique étaient d’améliorer la précision du geste opératoire, de diminuer l’agressivité chirurgicale et d’améliorer la traçabilité de l’intervention. L’histoire de la mise en place des prothèses totales du genou assistée par ordinateur a débuté en 1993, date à laquelle nous avons constitué un groupe de travail composé de 2 chirurgiens (D. Saragaglia et F. Picard), 1 médecin informaticien (P. Cinquin), de 2 ingénieurs informaticiens (S. Lavallée et F. Leitner) et d’un partenaire industriel qui était à l’époque la Société I.C.P France (rachetée en 1994 par la Société Aesculap, Tuttlingen, Allemagne). Lors de cette première réunion, et en tant que chirurgien «senior», nous établissions le cahier des charges de ce que devait être pour nous une assistance par ordinateur. Il ne fallait pas qu’il y ait de scanner préopératoire pour guider la navigation chirurgicale et ceci pour plusieurs raisons : tout d’abord parce qu’à l’époque cet examen ne faisait pas partie du bilan préopératoire d’une prothèse de genou, ensuite parce que nous avions l’intuition qu’un tel examen ne pouvait que compliquer la procédure opératoire et qu’enfin cela aurait été à l’origine d’un surcoût et d’une irradiation non négligeable du patient. Il fallait que l’on ait une référence permanente à l’axe mécanique du membre inférieur du début jusqu’à la fin de l’intervention de manière à placer les guides de coupes perpendiculaires à cet axe mécanique aussi bien dans un plan frontal que dans un plan sagittal. Il fallait pouvoir mettre les guides de coupe « à la volée » sans aucune tige centro ni extra-médullaire. Il fallait enfin que l’intervention dure moins de 2 heures (temps maximal de garrot que nous nous autorisons) et que la procédure soit accessible à tout chirurgien quelle que soit sa compétence en informatique. Ce projet fut confié à F. Picard qui en fit un travail de recherche dans le cadre de son D.E.A de génie biologique et médical, et à F. Leitner ingénieur informaticien en fin de formation. Après 2 ans de travail, le système fut validé par la mise en place de 10 prothèses du genou sur 10 genoux de cadavre et les résultats furent publiés en 1997 dans plusieurs instances nationales et internationales (CAOS, SOFCOT, SOBCOT etc..). Après accord du comité d’éthique du CHU de Grenoble du 4/12/1996 la 1ère prothèse assistée par ordinateur fut implantée sur l’être vivant le 21/01/1997 (D. Saragaglia, F. Picard, T. Lebredonchel). L’intervention dura 2 h 15 mn sans problème majeur per-opératoire. Une étude prospective randomisée comparant cette technique à la technique conventionnelle débuta en Janvier 1998 et se termina en Mars 1999. Les résultats furent publiés dans plusieurs instances nationales et internationales et dans un article princeps de la revue de chirurgie orthopédique. En mars 1999, le prototype que nous avions utilisé dans cette étude donna naissance au modèle définitif qui fut appelé Orthopilot™ (B-Braun-Aesculap, Tuttlingen, Allemagne). Depuis cette époque, de nombreux articles ont été publiés dans la littérature confirmant le bien fondé de cette technique et plus de 150 000 prothèses ont été implantées dans le monde avec le système Orthopilot™. Les logiciels ont évolué (3.0, 3.2, 4.0, 4.2) mais le principe de base est resté le même depuis la création du système. L’objectif de cette communication est de présenter notre système de navigation, de le comparer aux autres systèmes et de faire une revue de la littérature quant à l’intérêt de la navigation informatisée.
Prothèse de hanche après échec d’une ostéosynthèse pour fracture per-trochantérienne instable : résultats et problèmes techniques.
Les fractures du fémur proximal sont marquées par une croissance exponentielle à partir de 80 ans, surtout chez la femme, et les courbes prospectives établies par Baudoin en 1996 jusqu’en 2050 se vérifient annuellement (Osteoporosis Int 1996 ;6(suppl 3):1-10). Les fractures du massif trochantérien ne mettent pas en péril la vascularisation céphalique, surviennent dans une zone correctement vascularisée et sont aptes à consolider ce qui constitue l’argumentaire principal des défenseurs de l’ostéosynthèse. Mais la comminution et l’ostéoporose peuvent rendre son résultat aléatoire, limitant les possibilités de reprise précoce de la marche, de mise au fauteuil ou de nursing, éléments majeurs de prévention de la dégradation fonctionnelle et organique chez le vieillard. Une étude multicentrique menée au courant de l’année 2009 et rapportée en 2010 par la Société Française de Chirurgie de la Hanche et du Genou (SFHG) a montré que la mise en place d’une prothèse de hanche (n = 134) pour traiter une fracture instable du massif trochantérien (type A2 et A3 de l’AO) chez les sujets de plus de 75 ans n’entrainait pas plus de complications ou de décès postopératoires que les ostéosynthèses (n = 113), avec un résultat fonctionnel un peu meilleur en terme de scores de Postel Merle d’Aubigné (douleur, marche, mobilité) et de Parker (autonomie), conclusion à moduler cependant par le fait que dans cette comparaison de patients issus de services essentiellement universitaires, les arthroplasties étaient réalisées par des opérateurs nettement plus chevronnés que les ostéosynthèses. En marge de la comparaison de ces traitements initiaux, nous avons analysé pour la SFHG le résultat de la mise en place d’une prothèse de hanche après échec d’une ostéosynthèse, à travers une série continue de 20 patients (15 femmes, 5 hommes), âgés en moyenne de 77 ans, relativement autonome avant leur fracture (Score Parker = 6/9) survenue en moyenne 111 jours avant la reprise pour démontage précoce ou tardif de leur ostéosynthèse (vis plaque = 8, clou cervico-médullaire = 12). Les principales difficultés rencontrées au cours de l’intervention étaient : l’abord difficile de la hanche liée à une importante raideur, au raccourcissement ou à l’attitude en rotation externe vicieuse du membre, l’extraction du matériel en place pouvant s’avérer délicate voire délabrante, la reconstruction osseuse difficile autour de la prothèse du fait d’un cal vicieux ou d’une pseudarthrose du massif trochantérien, le risque de fausse route de la tige fémorale important du fait d’une perméabilisation délicate du canal médullaire, les dégâts cartilagineux acétabulaires liées à une perforation de la tête fémorale par la vis cervico-céphalique, Les résultats fonctionnels sont à l’image des difficultés rencontrées : mise au fauteuil prudente aux alentours de J2, périmètre de marche à 30 m obtenu à J10 mais à 6 mois en moyenne, 1 patient sur 2 est incapable de marcher sans canne et 1 sur 4 doit utiliser plus d’une canne pour se déplacer. L’autonomie initiale des patients avant leur fracture est retrouvée ou améliorée sauf chez 6 des 20 patients qui voient leurs performances diminuer. Si 7 patients obtiennent à 6 mois un résultat excellent ou bon selon Postel Merle d’Aubigné (PMA), 10 autres ont un résultat passable (n= 5) voire mauvais (n=5). La comparaison du résultat de ces 20 patients à celui de 20 autres patients, tirés au sort parmi les 134 patients prothésés d’emblée après leur fracture n’a montré aucune différence en terme de score de Parker ou de PMA, de délai de reprise de la marche, de complications locales postopératoires. Les populations étant comparables en terme d’autonomie et de comorbidités préopératoires, on peut penser qu’il n’est pas préjudiciable de mettre une prothèse secondairement après échec d’une ostéosynthèse plutôt que de la mettre d’emblée. Mais la comparaison du rapport efficacité-coût reste encore à établir dans ces 2 circonstances avant d’affirmer qu’une des options est préférable à l’autre. Intervenant : Y. Gérard, Laurent Sedel
Navigation chirurgicale pour les pathologies du genou
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La navigation informatisée des prothèses unicompartimentaires du genou est une technique peu répandue. La durée de vie d’une prothèse partielle du genou dépend de la qualité d’implantation. Nous savons qu’une hypercorrection conduit à une dégradation rapide du côté opposé du genou et qu’une hypocorrection trop importante à une usure précoce ou un descellement de la prothèse. Conscient de ces difficultés et après une longue expérience de la navigation des prothèses totales du genou (PTG) et des ostéotomies, nous avons débuté la navigation des prothèses partielles et leurs révisions en 2008. L’objectif de ce travail est, d’une part de présenter les résultats en terme de correction axiale de 79 prothèses unicompartimentaires médiales et 19 prothèses latérales, et d’autre part les résultats de 24 prothèses partielles reprises par PTG avec assistance par ordinateur. La navigation a été assurée par l’Orthopilot® (BBraun-Aesculap, Tuttlingen Allemagne) dans tous les cas. Pour les prothèses médiales l’objectif principal était d’avoir en post-opératoire un angle HKA à 177°+/-2° soit une hypocorrection de 1 à 5°. Cet objectif a été atteint dans 88,5% des cas. Pour les prothèses latérales l’objectif principal était d’avoir en post-opératoire un angle HKA à 183°+/-2° soit également une hypocorrection de 1 à 5°. Cet objectif a été atteint dans 84% des cas (3 cas à 186° et aucune hypercorrection). Pour les reprises de prothèse partielle par PTG, l’objectif principal était d’avoir un angle HKA à 180°+/-3°. Celui-ci a été atteint dans 92% des cas. Comme pour les PTG et les ostéotomies, la navigation informatisée des prothèses unicompartimentaires du genou, de l’implantation primaire à la révision par PTG, permet d’atteindre facilement l’objectif pré-opératoire.