Séances ordinaires

L'objet de ce travail était de présenter le suivi à long terme de 69 patients opérés pour excision d'hémivertèbres, thoraco-lombaires, lombaires, ou lombo-sacrées. Il s'agissait de 35 garçons et 34 filles, d'âge moyen 3 ans et 6 mois (extrêmes : 1 an et 10 ans 6 mois). Le suivi moyen a été de 6 ans (extrêmes : 6 mois et 18 ans). La localisation de l'hémivertèbre était thoraco-lombaire dans 25 cas, lombaire dans 29 cas et lombo-sacrée dans 15 cas. Des malformations congénitales vertébrales ou viscérales étaient associées respectivement dans 32 % et 41 % des cas. Dix patients avaient une malformation neurologique sous jacente. Soixante patients ont été opérés en un seul temps opératoire, comprenant une voie d'abord antérieure et postérieure combinée, résection de l'hémivertèbre, arthrodèse convexe antérieure et postérieure et instrumentation convexe postérieure par Baby CD. Neuf patients ont été traités en deux temps opératoires à une semaine d'intervalle. Tous les patients ont porté un corset pendant 6 mois. Les résultats ont été les suivants : courbure structurale : angle de Cobb préopératoire : 35°, angle de Cobb postopératoire : 16°, angle de Cobb au plus long recul : 15°. Courbure compensatrice : angle de Cobb préopératoire : 21°, angle de Cobb au plus long recul : 12°, Complications : 1 déficit partiel du tibialis antérieur, 3 pseudarthroses, 1 sepsis, 3 débricolages, 1 tibia valgum sur le site de prélèvement du greffon péronier. La résection d'hémivertèbres nous semble dans ces localisations la technique la plus appropriée chez l'enfant de moins de 3 ans, dès lors qu'existent des signes patents de courbure évolutive.

L’analyse biomécanique « classique » des spondylolisthesis de haut grade souligne l’existence d’une cyphose lombo-sacrée surmontée d’une lordose compensatrice. La déduction thérapeutique qui en découle est la nécessité, en cas d’indication thérapeutique, de corriger cette cyphose lombo-sacrée pour restaurer un équilibre sagittal correct.
En fait ces deux notions doivent être relativisées ;
L’analyse de l’équilibre sagittal de ces patients montrent effectivement une amorce de lordose sus jacente à la cyphose lombo-sacrée mais cette lordose n’a pas l’importance que l’on pourrait attendre si elle n’était que compensatoire de la cyphose lombo-sacrée. Ceci s’explique par une importante translation en avant du tronc qui est à nos yeux l’adaptation que le patient adopte pour diminuer les contraintes mécaniques et donc les douleurs sur la zone de lyse isthmique.
Il en découle pour nous que la simple stabilisation de la zone d’instabilité du spondylolisthesis sans tentative de corriger la cyphose lombo-sacrée au-delà de ce que la mise en position sur la table d’opération autorise suffit à restaurer un équilibre sagittal satisfaisant.
Nous avons mis en application ces concepts et présenterons les résultats de notre série de patients opérés.

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Introduction : En situation d’isolement, les cas complexes ou hyperspécialisés peuvent : 1) être transférés à l’étranger ; 2) bénéficier de l’envoi d’une mission spécialisée ; 3) être traités sur place par les chirurgiens disponibles avec une expertise supplémentaire. L’urgence chirurgicale comme l’extrême pauvreté d’une partie de la population rend souvent non réalisables les deux premières solutions et représente une limite à l’obligation de moyen. La télémédecine peut permettre aux chirurgiens sur place d’obtenir cette expertise supplémentaire. Le but de cette étude était d'étudier, l’influence de la télé-expertise sur la prise en charge des patients et d'évaluer les résultats des traitements ainsi mis en œuvre dans un pays en développement.
Matériels et méthodes :
Il s’agissait d'un recueil de l’ensemble des télé-expertises sollicitées à Djibouti par un unique chirurgien (orthopédiste) entre novembre 2009 et novembre 2011.
Résultats : 157 procédures (pour 138 patients) de télé-expertise ont été réalisées. La neurochirurgie et l’orthopédie pédiatrique ont été les 2 spécialités le plus souvent concernées (67% des demandes). La télé-expertise a permis d’établir le diagnostic pour 29 patients sur 37 (78%). La réponse de l’expert a permis de modifier la prise en charge initiale des patients dans 69% des procédures. Les résultats des traitements ainsi institués ou modifiés ont été bons ou très bons dans 86% des cas.
Conclusion : Cette étude montre que la télé-expertise, même si elle ne remplacera jamais la formation et l’expérience des chirurgiens, est un moyen pertinent d’amélioration de la prise en charge de certaines pathologies chirurgicales dans les conditions de précarité et d’isolement. La réussite de ce type de consultation tient pour nous à sa simplicité d’utilisation, à la rigueur du protocole de l’évaluation initiale et à la qualité des échanges, facilités par une connaissance réciproque voire des liens d’amitié entre le chirurgien demandeur et l'expert.

A Bertani1, F Launay2, L Mathieu3,4, F Rongiéras3,4
1 : Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, HIA Desgenettes, Lyon
2 : Département de chirurgie orthopédique infantile, CHU Timone, Marseille
3 : Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, HIA Percy, Clamart
4 : Chaire de chirurgie appliquée aux armées, Ecole du Val-de-Grâce, Paris