Séances ordinaires

Le terme de marine « damage control », utilisé initialement dans le traitement des traumatismes intra abdominaux, est employé en orthopédique pour désigner un concept de prise en charge en urgence des fractures avec une stabilisation initiale rapide et temporaire qui autorise une fixation définitive différée sans en limiter les choix techniques. Les traumatismes des membres rencontrés en contexte d’opération extérieure regroupent deux entités : des lésions spécifiques occasionnées par des agents vulnérants de guerre, et des lésions non spécifiques de traumatologie civile. Le traitement est réalisé dans les structures chirurgicales de l’avant avant une évacuation pour un traitement définitif dans un hôpital d’infrastructure. La stabilisation osseuse indispensable en urgence est réalisée par fixateur externe seul mode d’ostéosynthèse compatible avec un contexte sanitaire peu favorable à la chirurgie osseuse. Nous avons analysé l’utilisation du fixateur externe dans le cadre d’une procédure de « damage control » orthopédique (DCO) chez des militaires français blessés en opération extérieure.
Matériel et méthodes : La série se composait de seize blessés pris en charge entre 2004 et 2009. Treize blessés présentaient des lésions associées, dont trois polytraumatisés. Un traitement séquentiel en trois temps a été appliqué selon les principes du DCO: débridement-parage des lésions ouvertes et stabilisation temporaire par fixateur externe sur le théâtre d’opération ; réanimation et évacuation vers la France ; puis traitement définitif des lésions. La fixation externe a été convertie en ostéosynthèse interne dans huit cas dans un délai moyen de 41 jours [3 à 108 jours]. Dans les huit autres cas l’exofixation a été maintenue jusqu’à la consolidation osseuse.
Résultats : Le recul moyen à la révision est de 16,9 mois [6 à 49 mois]. Deux infections après conversion en ostéosynthèse interne ont été notées. Tous les patients ont recouvré leur autonomie, et la consolidation osseuse est acquise dans tous les cas. Huit patients ont repris une activité professionnelle, 8 sont en congés de longue durée au dernier recul.
Discussion : Le DCO en utilisation civile est pratiqué selon trois scénarios. Celui du traitement des patients polytraumatisés chez qui une fixation des fractures intra articulaires n’est pas une nécessité immédiate ou chez lesquels la fixation définitive des fractures des os longs entraine un risque général inacceptable. Celui de la prise en charge, dans un système régional, ou le DCO est une option de stabilisation temporaire dans un centre qui assure un traitement indispensable en urgence avant transfert vers un centre aux ressources plus importantes. Celui du traitement en urgence des lésions graves pluritissulaires des membres.
Ce concept d’utilisation de la fixation externe n’est pas étranger à la pratique du service de santé qui le premier à la fin des années 70 a développé un appareil dédié à la pratique de guerre compatible avec une utilisation dans les formations chirurgicales de l’avant. La stabilisation initiale se faisait dans un esprit de « traction portable » assez proche de ce qui est demandé à un fixateur externe mis en DCO mais les risques infectieux potentiels ne faisaient que très rarement envisager ultérieurement une stabilisation définitive intra focale. La mise en place de l’appareil n’envisageait donc pas cette option.
L’utilisation actuelle repose sur des montages simples, dont la pose doit être rapide, avec des fiches peu nombreuses et situées à distance du foyer de fracture afin d’interférer au minimum avec l’ostéosynthèse interne secondaire.
La formalisation actuelle de cette utilisation prend en compte l’apport du DCO de la pratique civile de traumatologie et les possibilités d’ostéosynthèse interne des lésions par projectile issues de la pratique civile nord américaine et des conflits d’Irak et d’Afghanistan.
Actuellement le DCO, appliqué en contexte de guerre, est une « chirurgie tactique » avec pour objectifs en urgence d’assurer l’hémostase voire la revascularisation, de décontaminer les plaies et de stabiliser les segments osseux, ultérieurement de ne pas gêner les gestes de réparation des parties molles ou de fixation des fractures par des matériels internes. Ce DCO s’adresse aussi aux lésions fermées du membre inférieur particulièrement au fémur qui pose des problèmes de gestion de la stabilisation sur le terrain et durant l’évacuation et où la fixation définitive la plus souhaitable reste l’enclouage centromédullaire.
Conclusion : Cette série est représentative des lésions des membres rencontrées en contexte de guerre, et des stratégies thérapeutiques possibles après la mise en place d’un fixateur externe en urgence.
Pour les lésions ouvertes la réalisation d’un parage-débridement précoce et d’une exofixation autorise le plus souvent une conversion secondaire en ostéosynthèse interne, avec un risque de complications infectieuses acceptable. Pour les lésions diaphysaires des os longs au membre inférieur le fixateur externe temporaire ne coupe pas les ponts avec une ostéosynthèse idéale secondaire.

Le concept de Trauma Damage Control Orthopédique (TDCO), issu d’une meilleure compréhension de la physiopathologie du traumatisé grave, s’oppose à la fixation définitive précoce des fractures des membres. A la phase initiale, l’objectif est de limiter l’agression chirurgicale en renonçant à l’ostéosynthèse idéale pour une stabilisation temporaire des fractures, de façon rapide et peu invasive, le plus souvent par fixateur externe. Ecourter le temps opératoire diminue l’importance du « choc chirurgical » et permet une prise en charge réanimatoire efficace en évitant le cercle vicieux hypothermie - acidose lactique – CIVD et diminue la réponse inflammatoire.
Le TDCO comporte ainsi trois étapes systématiques :
- En urgence, contrôle de l’hémorragie et de l’infection par débridement et parage des lésions ouvertes puis stabilisation des fractures par fixation externe ;
- Réanimation en soins intensifs ;
- Réintervention pour traitement chirurgical définitif quand le patient est physiologiquement stabilisé (reprise ou complément du fixateur externe ou conversion en synthèse interne).
Tous les patients et tous les contextes ne justifient pas une prise en charge par un TDCO. Certaines indications sont maintenant bien identifiées :
- Polytraumatisé avec lésions vitales associées. C’est l’indication princeps du TDCO. Quatre tableaux cliniques (stable, limite, instable, moribond) sont décrits à partir de trois principaux indicateurs cliniques (état de choc, hypothermie, coagulopathie). Les patients dits stables doivent et les patients limites peuvent bénéficier d’une ostéosynthèse définitive d’emblée alors que cette dernière n’est pas recommandée chez les patients instables ou moribonds ;
- Traumatismes des membres isolés mais graves. Trois situations correspondent à ce TDCO d’indication régionale : le polyfracturé sans lésion vitale avec lésions étagées et fracture du fémur, les fractures ouvertes isolées avec lésions pluritissulaires graves, les fractures impossibles à aborder en urgence pour des raisons de souffrance cutanée ;
- La limitation en moyens techniques et/ou humains. Le TDCO est applicable en situation de précarité qu’elle résulte d’un plateau technique limité, d’un contexte d’insécurité ou d’un afflux massif de blessés. Le « TDCO de guerre » en est l’exemple type. C’est aussi une solution d’attente, dans une structure où l’ensemble des compétences n’est pas disponible avant transfert vers une structure plus spécialisée.

Indications of Trauma Damage Control Orthopaedics (TDCO)

The concept of TDCO, stemming from a better understanding of the physiopathology of the serious traumatized, opposes to early total care of the fractures of the limbs. In the initial phase, the objective is to limit the surgical aggression by giving up the ideal osteosynthesis for a temporary stabilization of fractures, in a simple and quick technique, mostly by external fixation.
To shorten the operating time decreases the importance of the "surgical shock" and allows an intensive care corrects local metabolic disturbances, corrects local hypothermia, and reverses coagulopathy.
The TDCO so contains three systematic stages:
- As a matter of urgency, control of the haemorrhage and the infection by débridement and wound care of the open damage then the stabilization of fractures by temporary external fixation ;
- Resuscitation in intensive care unit and optimisation of patient’s conditions ;
- Intervention for definitive surgical treatment when the patient is physiologically stabilized (complement to the external fixation or conversion in definitive internal fixation).
All the patients and all the contexts do not justify a treatment by a TDCO. Certain indications are now identified well:
- Multiply injured patients with associated vital damage. It is the original indication of the TDCO. Four groups (stable, borderline, unstable, and in extremis) are described from three main clinical indicators (shock, hypothermia, coagulopathy). The stable patients owe and the limit patients can benefit from a definitive osteosynthesis at once while the latter is not recommended in patients unstable or in extremis ;
- Segmental limb injury that combines and addresses complex soft tissue and bony injuries. Three situations correspond to this TDCO of regional indication: the multiple long-bone injuries without vital lesion with damage staged and fracture of the femur, the open fractures with severe open wounds and the extensive closed soft tissue contusion ;
- The limitation in technical means and/or human beings. The TDCO is applicable in precarious situation. The "TDCO of war" is the prime example. A forward surgical unit, in a context of insecurity or a massive afflux of wounded persons, can provide TDCO emergent care, before transfer to a high level trauma center were additional resources are available. It is also a temporary solution, in a civilian structure where all the skills are not available before transfer towards a more specialized structure.

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Mathieu L1, Bertani A2, Barbier O3, Ollat D3, Rongiéras F2, Rigal S1
1- Hôpital d’Instruction des Armées Percy, Clamart
2- Hôpital d’Instruction des Armées Desgenettes, Lyon
3- Hôpital d’Instruction des Armées Bégin, Saint-Mandé

Dans les conflits asymétriques récents, de nombreux enfants ont été traités dans les structures chirurgicales de l’avant en tant que victimes collatérales de la guerre ou dans le cadre de l’Aide Médicale aux Populations (AMP). La chirurgie pédiatrique représentait ainsi 18% de l’activité de traumatologie à l’Hôpital Militaire de Campagne (HMC) de Kaboul, avec une atteinte des membres dans 70% des cas. Des études rétrospectives ont montré que la moitié des patients étaient des traumatisés de guerre. Leur traitement était similaire à celui des adultes, avec cependant certaines spécificités liées au potentiel de consolidation élevé, et des indications de chirurgie d’anticipation des déformations secondaires à l’atteinte des cartilages de conjugaison. L’autre moitié était des enfants traités pour des traumatismes de pratique civile dans le cadre de l’AMP. Il est apparu, qu’à l’exception des brûlés graves et des polytraumatisés sévères, leur traitement chirurgical était relativement aisé avec les ressources disponibles. A la lumière de cette expérience, les auteurs discutent les particularités et problèmes posés par la prise en charge des enfants dans les structures chirurgicales de l’avant, en insistant notamment sur la formation des chirurgiens déployés, l’intérêt de la télémédecine, et sur la nécessité d’une coordination avec les formations sanitaires locales.

Commentateur : Joël LECHEVALLIER (Rouen)

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Introduction : En situation d’isolement, les cas complexes ou hyperspécialisés peuvent : 1) être transférés à l’étranger ; 2) bénéficier de l’envoi d’une mission spécialisée ; 3) être traités sur place par les chirurgiens disponibles avec une expertise supplémentaire. L’urgence chirurgicale comme l’extrême pauvreté d’une partie de la population rend souvent non réalisables les deux premières solutions et représente une limite à l’obligation de moyen. La télémédecine peut permettre aux chirurgiens sur place d’obtenir cette expertise supplémentaire. Le but de cette étude était d'étudier, l’influence de la télé-expertise sur la prise en charge des patients et d'évaluer les résultats des traitements ainsi mis en œuvre dans un pays en développement.
Matériels et méthodes :
Il s’agissait d'un recueil de l’ensemble des télé-expertises sollicitées à Djibouti par un unique chirurgien (orthopédiste) entre novembre 2009 et novembre 2011.
Résultats : 157 procédures (pour 138 patients) de télé-expertise ont été réalisées. La neurochirurgie et l’orthopédie pédiatrique ont été les 2 spécialités le plus souvent concernées (67% des demandes). La télé-expertise a permis d’établir le diagnostic pour 29 patients sur 37 (78%). La réponse de l’expert a permis de modifier la prise en charge initiale des patients dans 69% des procédures. Les résultats des traitements ainsi institués ou modifiés ont été bons ou très bons dans 86% des cas.
Conclusion : Cette étude montre que la télé-expertise, même si elle ne remplacera jamais la formation et l’expérience des chirurgiens, est un moyen pertinent d’amélioration de la prise en charge de certaines pathologies chirurgicales dans les conditions de précarité et d’isolement. La réussite de ce type de consultation tient pour nous à sa simplicité d’utilisation, à la rigueur du protocole de l’évaluation initiale et à la qualité des échanges, facilités par une connaissance réciproque voire des liens d’amitié entre le chirurgien demandeur et l'expert.

A Bertani1, F Launay2, L Mathieu3,4, F Rongiéras3,4
1 : Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, HIA Desgenettes, Lyon
2 : Département de chirurgie orthopédique infantile, CHU Timone, Marseille
3 : Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, HIA Percy, Clamart
4 : Chaire de chirurgie appliquée aux armées, Ecole du Val-de-Grâce, Paris

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Introduction : En opérations extérieures, les chirurgiens militaires sont fréquemment confrontés à des traumatismes pluritissulaires des membres nécessitant une reconstruction de l’enveloppe cutanée. Ces gestes de couverture sont réalisés en situation précaire, sans moyens microchirurgicaux, par des orthopédistes formés à la chirurgie réparatrice.
Hypothèse : La réparation cutanée des membres peut être effectuée en situation précaire de façon fiable par des chirurgiens non plasticiens utilisant uniquement des lambeaux pédiculés.
Patients et méthode : Une étude rétrospective descriptive a été menée chez les patients opérés par un seul chirurgien au cours de quatre missions au Tchad, en Afghanistan et au Mali. Ont été inclus les patients ayant bénéficié d’un ou plusieurs lambeaux pédiculés pour la réparation d’une perte de substance cutanée des membres.
Résultats : Au cours des quatre missions 41 patients d’âge moyen 25,6 ans ont bénéficié d’un ou plusieurs lambeaux pédiculés. Ils représentaient 12,5% de l’ensemble des patients opérés au Tchad, 16,5% en Afghanistan et 25% au Mali. La perte de substance était liée à un traumatisme récent dans 19 cas, à un traumatisme ancien dans 14 cas et à une autre cause dans 8 cas. Dix-neuf (46%) patients présentaient une lésion initialement infectée. Un total de 56 lambeaux a été effectué, dont 15 lambeaux musculaires et 41 lambeaux (fascio-)cutanés. Ils ont été en majorité réalisés à la jambe (29 lambeaux) et à la main (17 lambeaux). Treize complications précoces ont été notées dont 7 infections sous-jacentes et 1 nécrose partielle d’un lambeau inguinal. Le recul moyen à la révision était de 70 jours [extrêmes : 12 jours à 1 an]. Un patient avait subi une amputation de jambe en raison d’une infection non contrôlée. L’aspect des lambeaux était satisfaisant dans tous les autres cas, mais une fistule purulente persistait dans 7 cas.
Discussion : Les lambeaux pédiculés sont fréquemment utilisés pour la reconstruction cutanée des membres en opérations extérieures. Il s’agit de procédés de couverture fiables en situation précaire. Les complications tiennent surtout aux difficultés d’assèchement des lésions infectées liées aux limitations du diagnostic bactériologique et du traitement antibiotique.
L Mathieu1,4, J-C Murison1, A Bouchard2, O Barbier2, A Bertani3, C Gaillard3, S Rigal1,4
1- Service de chirurgie orthopédique, traumatologie et chirurgie réparatrice des membres, Hôpital d’Instruction des Armées Percy, Clamar
2- Service de chirurgie orthopédique et traumatologie, Hôpital d’Instruction des Armées Bégin, Saint-Mandé
3- Service de chirurgie orthopédique et traumatologie, Hôpital d’Instruction des Armées Desgenettes, Lyon
4- Chaire de chirurgie appliquée aux armées, Ecole du Val-de-Grâce, Paris

Introduction : Le développement des procédures de damage control orthopédique (DCO) a conduit à la mise au point de fixateurs externes mono-corticaux temporaires (FEMT) visant à limiter les complications infectieuses profondes.
Patients et méthodes : Une étude rétrospective observationnelle a été menée dans deux trauma centers militaires français en incluant tous les patients traités par un FEMT (UNYCO - société ORTHOFIX) entre septembre 2015 et avril 2018. Les paramètres étudiés étaient le mécanisme traumatique, le type lésionnel, l’indication du DCO, le délai de conversion en une fixation définitive, la survenue de complications et le résultat fonctionnel.
Résultats : Quinze patients d’âge moyen 38 ans ont été inclus, et totalisaient 16 fractures du tibia. Le mécanisme était un accident de la voie publique dans tous les cas. Il y avait 4 fractures fermées et 12 fractures ouvertes dont un type 1, huit types 2 et trois types 3b de Gustilo. L’indication du DCO était un polytraumatisme pour quatre patients, une lésion ouverte ou infectée pour dix patients, et de circonstance pour un patient. Un polytraumatisé a dû être amputé précocement en raison d’une lésion vasculaire associée. Dans les autres cas, le fixateur a été converti en une fixation interne définitive après un délai moyen de 8,5 jours. Aucune perte de réduction n’a été constatée entre les deux temps. Le fixateur a été laissé en place durant la procédure de fixation interne dans 11 cas. Après un recul moyen de 14 mois, toutes les fractures étaient consolidées ou en cours de consolidation. Deux patients ont présenté une pandiaphysite à la suite de fractures ouvertes.
Discussion : Cette étude préliminaire tend à montrer la fiabilité du FEMT pour maintenir la réduction des fractures du tibia et faciliter la conversion précoce en une ostéosynthèse interne. Les complications septiques observées étaient liées à la sévérité de l’ouverture cutanée initiale.

Parmi les différents procédés utilisables pour le traitement des pertes de substance osseuse du tibia, la technique de la membrane induite présente l’avantage de sa simplicité. Bien que sa fiabilité ait été mise en cause par certains auteurs, cette technique est actuellement utilisée dans le monde entier, pour des indications variées et dans des contextes de soins différents. Nous rapportons ici l’utilisation de ce procédé pour la reconstruction du tibia dans un trauma center militaire recevant des traumatisés de guerre et de pratique civile. Une étude rétrospective a été menée sur les dossiers de 20 patients opérés entre 2009 et 2018. Les données opératoires étudiées comportaient le nombre de parages effectués, le mode de reconstruction cutanée, l’appui du spacer sur la fibula, et le délai entre les deux temps de la technique. L’évaluation des résultats était basée l’obtention de la consolidation, son délai et la nécessité de procédures complémentaires, notamment la réalisation d’une greffe inter-tibio-fibulaire consécutive. Leur analyse portait sur l’influence du mécanisme traumatique, de la taille de la perte de substance, de l’existence d’une infection initiale ou d’autres facteurs de risque d’échec.