Séances ordinaires

Les procédés les plus communément utilisés pour reconstruire les pertes osseuses segmentaires sont l’auto greffe de fibula vascularisée et le transfert osseux selon la technique d’Ilizarov. L’autogreffe isolée est déconseillée lorsque la perte de substance excède 4-5 cm en raison du phénomène de résorption. Depuis 1986, nous utilisons une technique originale qui nous a permis d’élaborer le concept de « membrane induite » et de reconstruire des pertes de substance étendues.
Méthode : Le principe de la technique est une opération en deux temps :
- le premier temps opératoire comprend un débridement et un parage radicaux et la mise en place d’une entretoise en ciment dans le defect. Un lambeau de réparation des parties molles est associé en cas de nécessité.
- Le deuxième temps opératoire, réalisé six à huit semaines plus tard, consiste à retirer l’entretoise et à remplir la cavité par de l’autogreffe spongieuse mélangée à un substitut d’os, le cas échéant.
L’étude de la membrane induite par le ciment a révélé plusieurs propriétés :
- la membrane prévient la résorption de la greffe spongieuse et contribue à sa revascularisation
- la membrane sécrète des facteurs de croissance (VGEF, TGF, BMP-2…) qui participent à la consolidation.
Séries cliniques et résultats :
1. Une première série clinique a été réalisée de 1986 à 1999 au cours de laquelle 35 patients ont été opérés pour des pertes de substance diaphysaires segmentaires variant de 5 à 25 cm. Les résultats ont fait apparaître une consolidation « radiologique » en 4 mois ; la reprise de l’appui total, sans protection, pour les reconstructions du membre inférieur ont été effectives à 8,5 mois en moyenne.
2. Un seconde série, prospective, a été réalisée à partir de 2001 en associant une BMP de synthèse à l’autogreffe spongieuse. Les résultats n’ont pas révélé de différence notable avec ceux de la première série ; l’étude des radiographies a même montré des aspects évoquant des plages de résorption au sein des segments reconstruits dont la BMP pourrait être tenue pour responsable, par des phénomènes de concentration et de compétition.
Discussion :
- La membrane induite a prouvé son efficacité en se comportant comme une véritable « chambre biologique » active.
- Le problème actuel est de déterminer quel pourrait être le meilleur matériau de comblement susceptible d’aboutir à une reconstruction solide dans les plus brefs délais. L’association d’un support ostéo-conducteur (substitut d’os) et d’un agent ostéo-inducteur (cellules mésenchymateuses) apparaît comme la voie de recherche la plus prometteuse.
Conclusion : La membrane induite peut être considérée comme un modèle destiné à tester des associations multiples dans le cadre de protocoles expérimentaux

Introduction : Les sites de prélèvement traditionnels de greffe osseuse sont les crêtes iliaques qui fournissent un capital osseux limité. L’utilisation systématique du produit d’alésage fémoral permet d’augmenter notablement la quantité d’os disponible.
Matériels et méthodes :
- Le dispositif qui porte le nom de RIA ( reaming, irrigation, aspiration) associe un alésoir à tête variable, une irrigation continue et une aspiration.
- Depuis 1 an, dix patients ont été opérés pour des pertes de substance partielle ou segmentaires. Dans tous les cas, la greffe osseuse par produit d’alésage exclusif a été précédée de la formation d’une membrane induite par insertion d’une entretoise en ciment.
- Le segment osseux concerné était le tibia dans 9 cas et l’humérus dans 1 cas. La perte de substance était en moyenne de 6 cm.
Résultats : Dans six cas, la consolidation a été obtenue dans un délai moyen de 6 mois. 4 cas sont en cours d’évaluation. Dans un cas, un apport osseux complémentaire a été nécessaire.- Aucune complication n’a été constatée.
Discussion : Dans notre série, associant membrane induite et produit d’alésage, la durée de consolidation semble écourtée par rapport à la greffe spongieuse iliaque. La porosité semble être un facteur déterminant.
Conclusion : L’alésage des cavités médullaires des os longs portants s’avère un site donneur d’autogreffe osseuse dont les qualités biologiques sont à explorer.

L’idée sous jacente à l’EBM (evidence based medecine), née dans les années 70 au Canada, est caractérisée par l’utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse de la meilleure preuve du moment pour la prise de décision liée à la prise en charge des patients (Sackett et al., 1996).
On ne peut que souscrire à cette définition qui fait apparaître l’EBM comme une aide à la décision. Il n’est pas question, en effet, de remettre en cause la notion générale que la pratique médicale doit être fondée sur la meilleure preuve. A supposer que celle ci existe ! Dans cet esprit, l’EBM affiche un dispositif comportant l’évaluation critique de la littérature et une approche quantitative rigoureuse du fait médical.
Ce souci de répondre aux critères de rigueur scientifique ayant pour modèle les disciplines de la mesure (mathématiques, physique, statistique) n’est pas nouveau. Déjà Cabanis, médecin et philosophe, partageait la conviction, au XIXème siècle, que la médecine aurait un jour le même statut épistémologique que la physique Laplacienne.
Cependant, c’est dans les éléments structurant le dispositif de l’EBM actuel que surgit la controverse. En effet, l’un des credos de l’EBM est la prééminence accordée aux essais « randomisés ». Or l’examen des présupposés des essais randomisés montre que leur pouvoir épistémique est constamment surévalué par rapport aux études de cas.
Restreindre l’EBM aux essais randomisés et aux méta-analyses de la littérature apparaît comme un réductionnisme dogmatique, dans un contexte d’incertitude auquel l’EBM prétend remédier. Ce n’est donc pas l’EBM en soi qui est en cause mais l’orientation limitée qu’on lui assigne et qui s’apparente à une forme d’intégrisme prônant l’objectivation à tout prix.
De surcroît, les modèles de prise de décision fondés sur une approche quantitative ont montré leur limite, en particulier en économie. Les sources d’inspiration des théories de la décision, comme la théorie des jeux, cèdent la place, actuellement, à d’autres conceptions faisant intervenir la mémoire des cas passés, qui apparaît mieux adaptée au contexte médical, par une sollicitation des expériences individuelle et communautaire.
En conclusion, une approche « de la meilleure preuve » fondée exclusivement sur le quantitatif trouve ses limites à la fois pratiques et épistémologiques. Car la prise en charge d’un patient individuel, notamment en chirurgie, implique désormais d’intégrer la dimension du soin qui excède la notion de traitement. Sans pour autant négliger les apports de l’évaluation objectivante, il apparaît essentiel de redonner une juste place à l’expérience acquise et à l’exercice « du bon bout de la raison » comme le disait Joseph Rouletabille.

Les dernières séries américaines sur les affrontements en Irak et l’Afghanistan montrent que 80% des blessés présentent des lésions des membres. Ces lésions sont essentiellement dues à des explosions au premier rang desquelles les IED (improvised Explosives Deviced). Ces agents vulnérants exposent le combattant à des éclats de tailles et de vitesses variables mais toujours sources de grands délabrements. Si l’atteinte des parties molles est un facteur pronostic déterminant pour l’avenir fonctionnel du membre, la continuité du segment osseux est également un impératif pour la guérison.
La prise en charge initiale oscille entre 2 approches, plus selon les habitudes techniques du chirurgien que selon des principes bien définis. Certains vont raccourcir le membre pour assurer la continuité osseuse d’autres vont choisir une stabilisation associée à la restauration des axes et de la longueur. Dans ce deuxième cas, l’utilisation d’une entretoise en ciment peut permettre de garder un volume pour la reconstruction secondaire tout en induisant une réaction biologique propre à maintenir une vascularisation (technique de la membrane induite).
Après la gestion de la phase initiale, c'est-à-dire une fois le segment osseux couvert par les parties molles, vient le temps du comblement du défect. A ce stade, les pertes de substance osseuse peuvent être classées en plusieurs catégories (celle du GESTO par exemple) mais en fait la question cruciale est de savoir si ce défect est accessible à un comblement par une simple autogreffe spongieuse ou si les autres ressources en os du patient vont devoir être sollicitées. Les techniques, décrites par Ilizarov, d’ascenseur véhiculé par un fixateur externe gardent des indications mais l’évolution des techniques chirurgicales a permis au chirurgien de disposer de nouvelles solutions avec les greffes vascularisées (fibula pour la plus connue) mais également le dispositif qui porte le nom de RIA (pour Reaming, Irrigation, Aspiration) où le produit d’alésage d’une diaphyse d’os long (fémur) fournit la greffe.
Quelque soit le génie chirurgical, l’autogreffe aura toujours ses limites. Les produits de comblement de type céramiques phospho-calciques, même combinés à des protéines d’activation, ne permettent pas d’obtenir la dynamique induite par l’autogreffe. Une des solutions pourrait être l’association de ce duo, déjà utilisé en pratique clinique, à une composante cellulaire autologue démultipliée par culture cellulaire.
L’augmentation du nombre et de la gravité des blessures des membres nous impose le recours à toutes les ressources osseuses autologues disponibles mais doit également intensifier nos efforts en recherche fondamentale

Le Damage Control est une stratégie séquentielle de prise en charge en urgence des traumatisés graves. Le principe est de « contrôler » les lésions de façon à assurer la survie du patient en maîtrisant les hémorragies et le risque infectieux. La réparation définitive des lésions est réalisée lors d’une deuxième intervention chirurgicale après stabilisation des désordres physiologiques. Cette démarche s’est inscrite en réaction aux complications observées lors des prises en charge en un temps. Le concept de Damage Control, qui était initialement limité aux lésions abdominales et à l’acte chirurgical de sauvetage en urgence, a été étendu à toutes les lésions traumatiques mettant en jeu la vie du patient mais également aux lésions non vitales recélant des risques importants de complications dans le cadre d’un traitement en urgence qui serait conçu comme complet et définitif. A l’heure actuelle, le Damage Control est entendu comme l’ensemble des étapes de prise en charge du blessé et non pas seulement le traitement en urgence. C’est ainsi que le Damage Control a pris une importance notable dans les traitements des lésions traumatiques de l’appareil locomoteur, comme les fractures ouvertes et les fractures multiples.

Damage Control concept. Historical evolution and break of the concept

Historical evolution of Damage Control surgery shows that it emerged in years 80 of the last century to treat patients arriving with multiple abdominal penetrations caused by automatic weapons and for which the traditional approach was not effective. A combination of acidosis, hypothermia and coagulopathy, known as the « lethal triad », was commonly seen in these patients and often precluded the completion of the operation. Damage Control surgery initially refers to the temporary maneuvers designed to ensure patient survival. Once hemodynamic stability was restored and the coagulopathy corrected, definitive surgical repairs were later completed.
Nowadays, Damage Control is considered as a true strategy including all stages of the treatment: initial resuscitation – surgery on emergency – post operative reanimation – secondary surgery. The concept of Damage Control has been extended to vital lesions of other parts of the body and to non-vital lesions which yet require a sequential strategy as the open fractures stage Gustilo 3C.

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Les traumatismes graves et les lésions complexes ont suscité d’intenses débats depuis une cinquantaine d’années notamment en raison du bouleversement pronostique qu’ont entrainé les progrès de l’anesthésie- réanimation et le ramassage médicalisé des blessés apparu dans les années 60 du siècle dernier. Les critères de décision chirurgicale, les stratégies élaborées, les modalités techniques ont subi de profondes inflexions dont l’analyse révèle les problématiques et les convictions propres à chaque période. Quatre grandes stratégies ont pu être isolées : (i) le traitement chirurgical en urgence des lésions vitales, avec report du traitement des fractures, soit par méthode orthopédique soit par ostéosynthèse secondaire, (ii) la stratégie du « tout en un temps », (iii) le trauma damage control et (iiii) la « stratégie chirurgicale adaptée ». Loin de s’opposer, ces différentes stratégies doivent être considérées comme autant d’outils dont l’usage spécifique est justifié par une situation donnée. Au regard de leur contexte, les attitudes passées possédaient une grande cohérence qui tend à montrer que l’état actuel n’est pas un ultime achèvement de la réflexion et que la connaissance du passé est indispensable pour éclairer le présent et envisager l’avenir.

Commentateur : Michel MERLE

Controversy and Actual State of Surgical Strategies for the Management of Major Trauma and Multiple Members Injuries

The optimal treatment of major trauma and multiple injuries continues to be discussed. Advances in resuscitation and surgical techniques have been the principal criteria for surgical decision-making, these last five decades. The evolution of the treatment shows four great successive strategies, mainly for the management of long bone fractures: the delayed treatment, the early total care (ETC), the trauma damage control orthopaedic (TDCO) and the early appropriate care (EAC). The EAC appears as the latest strategy, beyond the debate between ETC and TDCO.

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A la suite des attentats du 13 novembre 2015, sept services d’orthopédie traumatologie, issus de cinq CHU de l’APHP et de deux Hôpitaux d’Instruction des Armées (HIA), ont réuni leurs données respectives de prise en charge chirurgicale des blessés pour dégager un certain nombre de règles susceptibles de faire consensus et de valoir recommandation.
Trois grands thèmes ont alimenté la réflexion : le caractère spécifique des lésions balistiques, l’organisation logistique intra-hospitalière et les orientations thérapeutiques.
Il ressort de la confrontation des expériences que la formation des équipes hospitalières concernées par le terrorisme urbain doit avant tout insister sur les modalités du triage en cas d’afflux massif et sur la mise en œuvre des techniques chirurgicales de damage control.

Management of Orthopedic Lesions in Casualties of Urban Terrorism in Paris, November 2015

Following the tragic events caused by urban terrorist attacks in Paris, November 2015, seven departments of orthopedic and trauma surgery have compared their management of the casualties. Three notions have been debated: the characteristics of gunshot wounds, the management of flood and the surgical indications on emergency. The conclusion was the need for a specific learning on « triage » and surgical damage control.

Mise au point dans les années 80 du siècle dernier, la technique de la membrane induite pour la reconstruction des pertes de substance osseuse segmentaire est à présent largement diffusée dans le monde entier. Le procédé consiste en deux séquences opératoires comportant l’insertion temporaire d’une entretoise en ciment suivie d’une greffe osseuse. La durée de consolidation du segment reconstruit est indépendante de son étendue.
La clé de la technique est la formation d’une membrane, induite par le ciment. Cette membrane est l’acteur principal d’un processus biologique complexe dans lequel interviennent des facteurs de croissance et des cellules souches mésenchymateuses.
Les recherches actuelles porte sur les facteurs conduisant à une consolidation plus rapide en considérant l’interaction entre membrane et greffe. Le meilleur complément à l’autogreffe spongieuse reste encore à déterminer. Quant à la membrane elle est la résultante d’une réaction à corps étranger qui contient les ingrédients biologiques de la régénération. Il est envisageable d’accroître les capacités biologiques de la membrane en activant ou en réactivant les processus d’excitation tissulaire.
Les indications cliniques de la technique de la membrane induite ont été élargies à toutes les pertes de substance des os longs quelle qu’en soit l’étiologie et aux pseudarthrose rebelles sans perte de substance pour lesquelles est désormais utilisée la technique de la membrane induite dite « engainante ».

Il y a un siècle la grande guerre se terminait. Cette période a marqué un tournant dans l’évolution des pratiques médicales et chirurgicales.
Le nombre astronomique de blessures non familières, graves, multiples et infectées a contribué à l’évolution de la chirurgie.
Le développement de la chirurgie orthopédique a été un des plus importants et la mobilisation scientifique et organisationnelle a permis des avancées majeures dans ce domaine.
Les progrès ont été nombreux en anesthésie, réanimation, transfusion sanguine, radiologie, connaissance des lésions et de leur microbiologie et dans la réalisation d’infrastructure de traitement et d’évacuation.
Les auteurs font le bilan des évolutions organisationnelles (triage, chirurgie précoce dans des structures chirurgicales de l’avant) et techniques (prévention de l’infection par le débridement et le parage, irrigation des plaies, réparation des parties molles, consolidation osseuse, suture des nerfs) qui restent appliquées en pratique civile ou dans des conditions d’exception en 2018.

La décision médicale ne peut être réduite à cet instant crucial qui clôt la délibération et préfigure l’action, car l’ensemble de la démarche médicale se présente comme une véritable chaine décisionnelle dont tous les maillons sont importants. La finalité de la décision est d’énoncer le juste, c’est à dire la réponse la plus appropriée à une situation donnée. Il n’y a pas de décision juste sans l’empathie, qui permet au praticien de réfléchir sur son propre jugement en se plaçant du point de vue du patient. Se prémunir contre les mauvaises décisions implique désormais de recourir à la décision médicale partagée avec le patient et à la décision médicale élargie qui s’appuie sur la collégialité.
L’incertitude qui n’est qu’un des aspects sous lequel se déroule l’activité de soin justifie une approche de précaution.

La technique de la membrane induite a révolutionné la prise en charge clinique et le traitement des pertes de substance osseuses diaphysaires. Ces vingt dernières années la recherche biomédicale s’est appliquée à élucider le mécanisme d’action de la membrane induite à grand renfort d’outils d’analyse cellulaire et moléculaire. La membrane induite est aujourd’hui perçue comme un épithélium pseudo-synovial richement vascularisé sécrétant de nombreux facteurs de croissance angiogéniques et ostéogéniques protégeant le greffon de la résorption. La littérature voit désormais émerger de nouvelles pistes de recherche sur la membrane induite reposant principalement sur les questionnements des chirurgiens orthopédistes. Est il possible de simplifier les deux étapes chirurgicales de la technique à l’aide d’une membrane alternative ? Quel est le rôle tenu par la membrane dans la survenue des échecs thérapeutiques ? Les propriétés de la membrane induite peuvent-elles être accrues ? La communication tentera de répondre à ces questions en s’appuyant sur l’analyse de la littérature et de données expérimentales, de façon à apporter un éclairage exhaustif des attentes actuelles et futures sur la technique de la membrane induite.

Parmi les différents procédés utilisables pour le traitement des pertes de substance osseuse du tibia, la technique de la membrane induite présente l’avantage de sa simplicité. Bien que sa fiabilité ait été mise en cause par certains auteurs, cette technique est actuellement utilisée dans le monde entier, pour des indications variées et dans des contextes de soins différents. Nous rapportons ici l’utilisation de ce procédé pour la reconstruction du tibia dans un trauma center militaire recevant des traumatisés de guerre et de pratique civile. Une étude rétrospective a été menée sur les dossiers de 20 patients opérés entre 2009 et 2018. Les données opératoires étudiées comportaient le nombre de parages effectués, le mode de reconstruction cutanée, l’appui du spacer sur la fibula, et le délai entre les deux temps de la technique. L’évaluation des résultats était basée l’obtention de la consolidation, son délai et la nécessité de procédures complémentaires, notamment la réalisation d’une greffe inter-tibio-fibulaire consécutive. Leur analyse portait sur l’influence du mécanisme traumatique, de la taille de la perte de substance, de l’existence d’une infection initiale ou d’autres facteurs de risque d’échec.

Parmi les différents procédés utilisables pour le traitement des pertes de substance osseuse du tibia, la technique de la membrane induite présente l’avantage de sa simplicité. Bien que sa fiabilité ait été mise en cause par certains auteurs, cette technique est actuellement utilisée dans le monde entier, pour des indications variées et dans des contextes de soins différents. Nous rapportons ici l’utilisation de ce procédé pour la reconstruction du tibia dans un trauma center militaire recevant des traumatisés de guerre et de pratique civile. Une étude rétrospective a été menée sur les dossiers de 20 patients opérés entre 2009 et 2018. Les données opératoires étudiées comportaient le nombre de parages effectués, le mode de reconstruction cutanée, l’appui du spacer sur la fibula, et le délai entre les deux temps de la technique. L’évaluation des résultats était basée l’obtention de la consolidation, son délai et la nécessité de procédures complémentaires, notamment la réalisation d’une greffe inter-tibio-fibulaire consécutive. Leur analyse portait sur l’influence du mécanisme traumatique, de la taille de la perte de substance, de l’existence d’une infection initiale ou d’autres facteurs de risque d’échec.

En environnement dégradé, la perte de substance osseuse constitue une perte de chance additionnelle pour le patient en situation d’accès aux soins précarisée. Si nombre de procédés de reconstruction osseuse restent inaccessibles, la technique de greffe sur membrane induite (TMI) ne requiert que la disponibilité du « ciment » nécessaire à la confection de l’entretoise. L’avènement de la pratique des lambeaux de couverture des membres en ambiance précaire a ouvert le champ du recours à ce procédé.
Une étude franco sénégalaise conduite à l’Hôpital Principal de Dakar (HPD) de 2007 à 2011 est ici rapportée. Vingt-deux procédures de TMI ont été réalisées, dont 15 au segment jambier. Ces dernières ont été comparées avec 15 greffes Inter Tibio Fibulaires réalisées pour indications similaires durant la même période. Les autres sites concernés étaient le fémur 4 fois, le cou-de-pied 2 fois et l’humérus 1 fois. L’âge médian était de 34 ans avec une prévalence masculine de 75%. La perte de substance osseuse mesurait en moyenne 4,4 cm : elle était primitive 8 fois et secondaire 7 fois. L’occurrence septique a été mise en évidence 13 fois sur 15. En moyenne, 5 interventions par patient ont été nécessaires. Quatorze patients sur 15 ont bénéficié d’une couverture par lambeau fascio-cutané (78%) ou musculaire (22%) pédiculé. La consolidation du foyer a été obtenue dans 75% des cas, dans un délai de 6 à 9 mois. La qualité du cal osseux et de la fonction a été évaluée à l’aide d’une classification simplifiée développée à l’HPD.
Les résultats de cette expérience restent impactés par la situation dite « de précarité », notamment en raison de difficultés de respect des délais souhaitables de prise en charge, et d’accessibilité à une antibiothérapie adaptée. Ces résultats témoignent cependant de la faisabilité de la TMI en environnement contraint, et de l’intérêt d’une indication posée en première intention. Cette technique est ainsi utilisée de longue date dans les formations chirurgicales de l’avant françaises au profit des patients pris en charge dans le cadre de l’Aide Médicale aux Populations, mais son évaluation reste problématique du fait d’un suivi aléatoire dans ce contexte particulier.

La technique de la membrane induite est largement employée pour la reconstruction des défects osseux segmentaires, quelles que soient leur localisation et l’origine de la perte de substance osseuse. Une étude rétrospective a été menée dans un trauma center militaire afin d’évaluer l’efficacité de ce procédé pour la reconstruction osseuse des traumatismes balistiques. Trente-trois patients opérés entre 2009 et 2018 ont été inclus. Deux groupes ont été distingués pour l’analyse : 1-les traumatismes balistiques, qu’ils soient survenus en contexte de guerre ou en pratique civile ; 2- les traumatismes conventionnels, incluant tous les autres mécanismes. La comparaison des résultats entre ces deux groupes était principalement basée sur le taux de consolidation, son délai et la nécessité de procédures complémentaires pour l’obtenir. L’analyse a également porté sur la notion d’infection associée à la perte de substance osseuse, sur le mode traitement de cette infection et sur les complications survenues lors du processus de reconstruction.

La technique de la membrane induite a acquis droit de cité dans l’arsenal des procédés destinés à reconstruire une perte de substance osseuse. Décrite à l’origine, principalement, pour les pseudarthroses infectées de jambe, la technique a été progressivement étendue à tous les os longs, soit pour la reconstruction d’un segment manquant, quelle que soit l’étiologie, soit pour consolider une pseudarthrose aseptique rebelle sans perte de substance.
Au-delà du prérequis nécessaire de l’opération de débridement-excision, les diverses modalités pratiques actuelles sont discutées :
- le mode de stabilisation temporaire ou définitif (clou, clou transitoire, fixateur externe, plaque..)
- la forme de l’entretoise en ciment : monobloc, en billes, tuiles enveloppantes
- le matériau de comblement : autogreffe spongieuse, allogreffe, segment de fibula non vascularisée, os pulvérulent issu du RIA…
Les développements entrevus concernent les promesses de la bio ingénierie osseuse qui restent toutefois difficiles à concrétiser et l’application à d’autres régénérations tissulaires.