Séances ordinaires

La survenue d'une désunion ou d'une perte de substance cutanée au décours d'une prothèse de genou expose l'implant à une infection pouvant imposer son ablation. L'évolution de la perte de substance est souvent imprévisible, responsable de retard au traitement curatif incluant la couverture de cette perte de substance cutanée. A partir d'une série rétrospective consécutive de 1990 à 2000 de 40 prothèses de genou traitées pour une perte de substance cutanée par un lambeau de couverture, évoluant de quelques jours à plusieurs mois, les auteurs ont étudié le délai de survenue de la perte de substance, la vitalité des berges de la lésion, l'existence ou non d'une exposition de l'implant, la présence ou non d'une infection. Les types de lambeau de couverture utilisés ont été recensés, en distinguant lambeaux fascio-cutanés et musculaires. Dans 38 des 40 prothèses, l'utilisation d'un lambeau de couverture a permis de maintenir l'implant et d'obtenir une cicatrisation. La fonction articulaire est restée dans un secteur fonctionnel. Seules 18 prothèses ont récupéré une flexion supérieure à 90 degrés. Des facteurs pronostiques ont pu être mis en évidence, incluant le délai séparant la survenue de la perte de substance de son traitement, l'intérêt du recours à des lambeaux de couverture dans la sauvegarde de l'implant prothétique, ou l'utilité d'une reconstruction en deux temps en cas d'infection de l'implant. Comparant les solutions thérapeutiques proposées à la classification de LAING, retenue dans la littérature anglo-saxonne, une distinction simplifiée en 3 stades évolutifs, basés sur le délai d'exposition de l'implant est suffisante pour retenir une solution thérapeutique adaptée et apprécier le pronostic de la prothèse du genou.

Introduction : Les sites de prélèvement traditionnels de greffe osseuse sont les crêtes iliaques qui fournissent un capital osseux limité. L’utilisation systématique du produit d’alésage fémoral permet d’augmenter notablement la quantité d’os disponible.
Matériels et méthodes :
- Le dispositif qui porte le nom de RIA ( reaming, irrigation, aspiration) associe un alésoir à tête variable, une irrigation continue et une aspiration.
- Depuis 1 an, dix patients ont été opérés pour des pertes de substance partielle ou segmentaires. Dans tous les cas, la greffe osseuse par produit d’alésage exclusif a été précédée de la formation d’une membrane induite par insertion d’une entretoise en ciment.
- Le segment osseux concerné était le tibia dans 9 cas et l’humérus dans 1 cas. La perte de substance était en moyenne de 6 cm.
Résultats : Dans six cas, la consolidation a été obtenue dans un délai moyen de 6 mois. 4 cas sont en cours d’évaluation. Dans un cas, un apport osseux complémentaire a été nécessaire.- Aucune complication n’a été constatée.
Discussion : Dans notre série, associant membrane induite et produit d’alésage, la durée de consolidation semble écourtée par rapport à la greffe spongieuse iliaque. La porosité semble être un facteur déterminant.
Conclusion : L’alésage des cavités médullaires des os longs portants s’avère un site donneur d’autogreffe osseuse dont les qualités biologiques sont à explorer.

La survenue d'une perte de substance osseuse d'un segment de membre est une complication usuelle des traumatismes à haute énergie entrant dans le cadre des processus de Damage Control. Cette complication est intégrée dans les différents scores traumatiques concernant les extrémités notamment dans le score ISS (Injury Severity Score). Néanmoins, la conduite pratique à adopter, en urgence, reste discutée entre conservation de la longueur du membre au prix d'une perte de substance osseuse qu'il faudra reconstruire secondairement, et accourcissement en urgence supprimant la perte de substance osseuse mais créant une inégalité de longueur du membre qu'il faudra rallonger ultérieurement.
A partir d'une série pluricentrique de 70 patients traités par conservation en urgence de la longueur du membre traumatisé, avec comblement de la perte de substance osseuse par du ciment acrylique, les différents points clés de la prise en charge des pertes de substance osseuse des membres sont discutés.
La comparaison des résultats avec ceux de la littérature, en particulier les techniques d'accourcissement en urgence - réallongement secondaire ou greffe osseuse vascularisée, se font sur la limite des possibilités d'accourcissement en fonction du défect, le niveau de tolérance vasculaire des accourcissements en urgence, la qualité de la couverture cutanée autour de la perte de substance osseuse, la durée de consolidation de la perte de substance osseuse, et le nombre d'interventions nécessaires à la guérison. Les avantages et inconvénients des différentes techniques sont discutés et mis en parallèle pour aider les chirurgiens de l'urgence à adapter leurs pratiques en fonction de la lésion initiale. La conservation de la longueur du membre, en urgence, avec remplacement par une entretoise au ciment acrylique paraît adaptée à toutes les situations rencontrées, au prix d'une reconstruction segmentaire de bonne qualité ultérieure.

Emergency management of severe bone losses in limb trauma linked to damage control

Bone defect occurrence in the limbs is a very severe complication after high-energy traumas treated with Damage Control Management. This type of complication is included in trauma scores such as ISS (injury Severity Score). Nevertheless, what to do, in emergency management is still controversial from maintaining leg length and the bone defect that will need secondary reconstruction, to acute shortening deleting the bone defect creating some limb length discrepancy that will need secondary lengthening by different methods.
From a pluricentric retrospective study of 70 patients treated by maintaining the traumatic limb length, filling the bone defect by a cement spacer, all major technical aspects to obtain a successful outcome are presented.
Results from others studies devoted to acute shortening with secondary lengthening, or vascularised bone grafts have shown limits of acute shortening based on defect size, and vascular impairment after shortening. Skin coverage around the bone defect is a major contribution to reconstruction technique choices. Of value to compare the techniques healing time, and number of procedures to obtain fusion. All advantages and pitfalls of different techniques are discussed and compared to help surgeons choosing the best option. Best results are obtained and available in all cases with the cement spacer technique and secondary bone reconstruction.