Séances ordinaires

8 patients ont bénéficié d'une réimplantation de la main entre 1977 et 1995. L'âge moyen des blessés ( 6 hommes , 2 femmes) était de 31 ans (20-47 ans). L'amputation intéressait la main dominante une fois sur deux. Dans 2 observations, il s'agissait d'un mécanisme par écrasement, dans les autres cas la plaie était franche ; l'amputation siégeait respectivement deux fois au niveau des métacarpiens, du carpe, du poignet et au quart inférieur de l'avant bras. La durée moyenne d'arrêt de travail a été de 16 mois (3 mois à 2 ans) ; le taux d' IPP s'échelonne de 45 % à 65 %. Le recul moyen de la révision est de 11 ans (2 à 20 ans). Dans le territoire sensitif du nerf médian du nerf cubital, une sensibilité discriminative est présente 5 fois, au toucher 3 fois. Tous les patients sauf un ont récupéré une bonne mobilité en flexion et extension des doigts longs. En revanche la récupération de la fonction des muscles intrinsèques est médiocre ou nulle. La force globale de la main est limitée : 10 % à 60 % par rapport au côté sain. Sur le plan professionnel 1 patient a repris le même travail, un second avec un poste aménagé à mi temps, les 6 autres ont bénéficié d'un reclassement professionnel. Au total les patients ont récupéré une fonction utile au niveau de leur main réimplantée, dans leurs activités quotidiennes, de loisirs et professionnelles.

L’arthrose radioscaphoïdienne est habituellement une complication
de la pseudarthrose du scaphoïde ou des disjonctions scapholunaires
chroniques. Face aux techniques chirurgicales classiques proposées
pour cette lésion dégénérative, les auteurs présentent une technique
originale de reconstruction : la résection partielle proximale du
scaphoïde associée à une interposition d’un « spacer » biologique
constitué par un greffon ostéocartilagineux prélevé au dépend d’une
côte. Le but de cette étude est de présenter les modalités techniques
de cette intervention et de rapporter les résultats préliminaires obtenus
chez 18 patients, atteints d’arthrose radio-carpienne.
Nous avons réalisé une étude rétrospective chez 18 patients opérés
de 1994 à 2004 d’une arthrose radio-scaphoïdienne débutante compliquant
dans 12 cas une pseudarthrose du scaphoïde et dans 6 cas
une disjonction scapho-lunaire chronique.
La technique opératoire était une résection partielle proximale du
scaphoïde associée à une interposition d’un greffon ostéocartilagineux
prélevé au dépend d’une côte. L’examen clinique à la dernière
révision étudiait la douleur, la mobilité, la force de la poigne, l’activité
des patients et leur satisfaction. Une étude radiologique
permettait d’évaluer le délai de consolidation radiologique et
une étude IRM la vitalité du greffon ostéo-cartilagineux.
Le recul moyen lors de la dernière révision était de 4,1 ans. L’examen
clinique donnait 15 résultats excellents ou bons, 2 moyens et 1
échec de la méthode (luxation du greffon). Tous les patients étaient
satisfaits ou très satisfaits sauf un (échec). La consolidation radiologique
était acquise à 3 mois dans 17 cas. Quatre patients avaient
bénéficié d’une IRM à 13 mois et ne montraient dans tous les cas
aucun signe de nécrose, une consolidation à l’interface greffonscaphoïde.
Face aux arthrodèses partielles du carpe et aux résections de la
première rangée du carpe, cette technique palliative tente de reconstruire
le pôle proximal du scaphoïde carpien dans les stades précoces
de l’arthrose radio-scaphoïdienne. Comme pour les arthroplasties
par implants de scaphoïdes, nous recherchons à travers celle-ci,
à redonner une hauteur satisfaisante au scaphoïde, en interposant
après résection de ses ¾ proximaux un spacer biologique. Les résultats
de cette technique sont encourageants mais doivent être nuancés
car notre série est courte et le recul moyen insuffisant.

Treatment of radioscaphoid osteoarthritis by proximal resection of the scaphoid with osteocartilaginous rib graft

Radioscaphoid osteoarthritis is usually a complication of scaphoid
pseudarthrosis or chronic scapholunate disjunction. As an alternative
to the classical surgical techniques used for this lesion, we
propose a novel reconstruction method consisting in partial proximal
resection of the scaphoid associated with interposition of a
biological spacer composed of an osteocartilaginous rib graft. The
purpose of this study was to present the technical aspects of this
procedure and to report preliminary results in eighteen patients with
radioscaphoid osteoarthritis.
We performed a retrospective analysis of eighteen patients who
underwent surgery from 1994 to 2004 for early-stage of radioscaphoid
osteoarthritis with scaphoid nonunion in twelve and chronic
scapholunate disjunction in eight. The procedure consisted in partial
resection of the proximal portion of the scaphoid and insertion of an
osteocartilaginous autograft harvested from a rib. Outcome was
based on the clinical results (pain, motion, grip force, activity) and
patient’s satisfaction. Bone healing was measured with plain-x-rays
and vitality of the osteocartilaginous graft with MRI.
Mean follow-up was 4,1 years. Clinical outcome was considered
excellent or good in fifteen patients, fair in two and poor in one
(graft dislocation). All patients were satisfied or very satisfied except
one (one failure). Radiological healing was achieved at three
months in nine patients. Four patients underwent an MRI examination
at thirteen months which demonstrated, in all patients: no sign
of necrosis, healing of the graft-scaphoid interface.
Compared with partial carpal arthrodesis and resection of the first
row of the carpus, this palliative technique can be used to reconstruct
the proximal portion of the carpal scaphoid with early-stage
radioscaphoid osteoarthritis. As for arthroplasty or scaphoid implants,
our goal was to achieve a satisfactory scaphoid height using
a biological spacer after resection of the proximal ¾ of the bone.
The results of this technique are encouraging but must be examined
with precaution due to the small number of patients and the short
follow-up to date.

Le choix d’un dispositif, destiné à assurer la maîtrise de la propreté
particulaire et microbiologique de l’air des locaux opératoires, doit
être basé, avant tout, sur des critères scientifiques. Dans ce domaine,
nous avons, récemment, confirmé la supériorité des appareillages
unidirectionnels, grâce à des mesurages particulaires et
microbiologiques en activité. Cependant, il faut poursuivre ces
derniers, pour apprécier la part respective des contaminations aériennes
et manu portées.
Une fois le principe du flux unidirectionnel retenu, notre préférence
va aux flux horizontaux, qui imposent une discipline plus facile à
contrôler, qui requièrent une maintenance plus simple, et qui, dans
leur version intégrale, protègent un volume plus important.
Au plan financier, il faut dissiper les préjugés entretenus. Compte
tenu de leur utilisation continue, les flux unidirectionnels réduisent
le nombre des salles d’opérations à programmer. En matière de
fonctionnement, le recyclage de l’air (plus effectif et constant dans
les installations unidirectionnelles) est le facteur majeur d’économie,
compte tenu de la protection qu’il assure aux filtres, et de la
réduction de consommation d’énergie, qu’il entraîne.
Dans l’état actuel des connaissances les flux multidirectionnels
conservent une place importante pour des interventions où le champ
opératoire est notoirement contaminé.

Selection of an air circulation system for the air cleanliness control of the operating rooms.

The air cleanliness control of the operating room is relied by scientific,
technical, and economical considerations.
We proved that the unidirectional air flows reduce the particular
and bacteriological concentration in the operating rooms. However,
today, we must proceed with microbiological tests, in order to show
the respective influence of aerial and manual contaminations.
Therefore, non unidirectional air flows keep a large position when
the field of operation is chronically infected.
Air recycling (usual, and effective in case of unidirectional air flow)
prevails among other financial considerations. It protects the filters,
and reduces the energy costs.

Les cellules souches (CS) et progéniteurs adultes sont des cellules
aux potentiels prolifératifs et différenciatifs importants. Ce sont
donc des cellules professionnelles de la régénération tissulaire. La
moelle osseuse chez un homme adulte comporte plusieurs types de
cellules souches et progéniteurs : les CS hématopoïétiques et nonhématopoïétiques
dont font partie les cellules souches mésenchymateuses
(CSM). Ces CSM génèrent in vivo toutes les cellules du
squelette. Elles sont sélectionnées in vitro via un processus d’adhérence
et d’expansion. Ainsi, à partir de 1ml de MO, on peut obtenir
plusieurs millions de cellules.
Les CSM cultivées ont des caractéristiques phénotypiques et fonctionnelles
qui leur sont propres et donc nécessaire à leur caractérisation.
Leur potentiel régénératif a été montré pour l’os, le cartilage et
le stroma de support à l’hématopoïèse et plusieurs études cliniques
ont été rapportées. Certaines avaient pour but d’utiliser ces potentiels
pour améliorer le tableau clinique d’enfants atteints d’osteogenesis
imperfecta, d’autres pour combler des défauts osseux importants,
pour la reconstitution du cartilage du genou, mais aussi pour
régénérer les zones infarciées du coeur. Par ailleurs, nous savons
aujourd’hui que ces CSM sont également capables d’inhiber la
réponse immunitaire contre le rejet et d’intenses investigations sont
encore en cours pour en évaluer l’efficacité et les mécanismes in
vivo.
Toutes ces potentialités font des CSM syngéniques ou allogéniques
un outil incontournable pour la régénération de tissus lésés ou malades
et leur pouvoir immunomodulateur permet aussi d’étendre leur
utilisation comme médicament immunosuppresseur de rejet d’organes
allogreffés.

Mesenchymal stem cells and osteoregeneration.

Adult stem and progenitor cells have strong proliferation and differentiation
potentials allowing them to regenerate damaged tissues. In
the human adult bone marrow, two types of stem and progenitor
cells can be found: hematopoietic stem cells and non-hematopoietic
stem cells such as mesenchymal stem cells (MSCs). These MSCs
are the origin of all connective tissue cells. Therefore, they have the
ability to regenerate cartilage, bone, muscle, tendon, ligament and
fat. They are isolated in vitro by using their adhesion capacities on
plastic of the culture flasks and by their strong proliferation potentials.
Using this protocol, it is possible to obtain several million
cells from 1ml of bone marrow.
Cultured MSCs were used in clinical studies for assessing their
osteo-chondrogenic potentials. They were injected to improve the
osteogenesis imperfecta disease, to fill bone defects or to regenerate
cartilage. Several reports have also shown a potential to regenerate
or to preserve vascular cells and cardiomyocytes after ischemia.
Besides, MSCs are able to immunosuppress the allogenic T lymphocyte
responses in vitro as well as in vivo.
In conclusion, MSCs are stem cells easy to obtain and to expand
with strong regeneration potentials in allogenic and syngenic settings.

Les fractures des os longs se compliquent de pseudarthrose dans
10% des cas. En cas d’appartenance à un groupe à risque, le taux de
pseudarthrose peut atteindre 30%. Par ailleurs l’évolution d’une
pseudarthrose est imprévisible et le caractère septique assombrit le
pronostic et augmente la morbidité. La reconstruction osseuse en
cas de défect osseuse reste un problème mal résolu par les techniques
classiques. L’amputation du membre est toujours d’actualité.
La connaissance des mécanismes de la consolidation osseuse est
cruciale. Il est admis aujourd’hui que celle-ci dépend de 3 acteurs
essentiels : les cellules mésenchymateuses, les protéines inductrices
et un support. L’autogreffe, qui apporte ces 3 acteurs, mais en quantité
inconnue, demeure une des solutions de référence dans la prise
en charge des pseudarthroses. Les protéines inductrices osseuses
(BMP) sont maintenant utilisables en clinique et peuvent être ajoutées
dans le foyer de pseudarthrose lors de son traitement. Mais quel
est le mode d’action de ces facteurs ? Quels sont leurs avantages et
leurs inconvénients ? Sont ils sûrs ? Sont ils efficaces et si oui sont
ils supérieurs aux techniques classiques ? Est il alors possible de
comparer les résultats des séries de pseudarthroses avec des
« défects » osseux septiques ou non ? Et comment obtenir une vraie
comparaison dans ces cas compassionnels.

Bone non union and long bones pseudarthrosis : contribution of BMPs

Long bones fractures are complicated by non union in 10 % of the
cases. In the “risk” groups, the non union rate can reach 30 %. In
addition, evolution is unforeseeable on sight of the septic nature of
the pseudarthrosis, which worsens the prognosis and increases morbidity.
Bone reconstruction in case of bone defect, remains an unresolved
problem today with the classic techniques. Amputation is
still a topical solution in these non union problems. The knowledge
of the factors intervening in the bone reconstruction and the molecular
mechanisms are crucial. It is well known that the osteoregeneration
depends on 3 actors: the osteoregenerative cells
(mesenchymal stem cells, osteoblasts), the osteoinductive proteins
and the carrier. The autograft gathers the whole of these actors:
cells and growth factors contained within a matrix. The Bone
Morphogenetic Proteins (BMP), are one of these growth factors.
They are now usable in clinical practice and can be added during
the treatment of a resistant non union. What is the mode of action of
these growth factors? What are their advantages and their drawbacks?
Are they safe? Are they effective and, above all, are they
superior to the classic techniques in the treatment of the long bones
non union? Is it possible to compare resistant cases of non union
with bone defect or/ and septic complications after iterative procedure?
How to obtain control group in such situations ?

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Au fil du temps et à travers les expériences de chacun, la compréhension des mécanismes de consolidation osseuse a permis de s’approcher d’une vérité. La fixation osseuse stable et le comblement d’un éventuel défect sont devenus des évidences en cas de non consolidation osseuse. Cependant c’est au prix de nombreux « conflits philosophiques » et controverses qui ont jalonnés l’histoire de l’os à reconstruire. Ces oppositions d’humains sont un reflet des outils de chaque époque mais aussi des capacités de chaque individu à observer ou à anticiper. Ces guerres d’écoles « d’avant » peuvent sans doute permettre d’en éviter de nouvelles mais surtout de ne pas répéter des erreurs techniques ou même d’entrevoir du progrès. On peut décrire 2 types d’oppositions : les conflits sur la physiologie de l’ostéogénèse ou de la consolidation et les conflits sur les techniques de réparation. C’est à la lumière des documents du passé ou d’aujourd’hui que l’on trouve les questions et parfois des réponses autour de la thématique de la reconstruction osseuse.

Bone Reconstruction: How is it come to this ?

Over time, our accumulated knowledge of the mechanisms of bone healing has allowed us to define proven principles. Stable bone fixation and filling of any defects are obvious requirements in cases of non-union. However, many philosophical conflicts and controversies have punctuated the history of bone reconstruction. These disagreements reflect the tools of each era, but also the ability of individuals to observe and anticipate. The early wars between schools of thought should certainly help us avoid new ones, but also make sure that we avoid the same technical errors, or even help us catch a glimpse of the future. There are two broad controversial topics: the physiology of osteogenesis/bone healing and the techniques used for bone repair. The light of past and recent events allows us to define questions and in some cases find answers related to various bone reconstruction themes.

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Les auteurs rapportent leur stratégie dans la prise en charge en urgence des fractures ouvertes de jambe type III de Cauchoix et Duparc (type IIIb de Gustilo), associées ou non à une perte de substance osseuse, à propos de 41 cas.
Celle-ci associe en urgence vraie (dans les heures suivant le traumatisme) le parage, la stabilisation interne du squelette par enclouage verrouillé chaque fois que possible sinon par plaque, une greffe osseuse iliaque si nécessaire, enfin la couverture par un lambeau musculaire libre, pédiculé, en fonction de l’importance de la perte de substance tégumentaire.
Série : 41 patients opérés entre 1986 et 2015 ont été analysés :
- l’âge moyen était de 39,5 ans (16-80 ans)
- il y avait 36 hommes et 5 femmes
- le bilan radiographique montrait 7 fractures comminutives avec perte de substance osseuse et 34 fractures simples (ou avec 3ème fragment) ; un parage large fut réalisé en urgence sans ré-opération
- la stabilisation du tibia fut réalisée par un enclouage centro-médullaire verrouillé dans 37 cas (alésage modéré, diamètre du clou 10 mm), par plaque dans 4 cas (régions métaphysaires) dans les 6 à 10 heures après le traumatisme. Une greffe osseuse iliaque fut nécessaire dans 6 cas ; 5 fois en urgence. La couverture du foyer de fracture contemporaine de l’enclouage (et de la greffe osseuse éventuelle) fut réalisée par lambeau musculaire pédiculé dans 28 cas, par lambeau musculaire libre dans 15 cas.
Résultats :
Les auteurs ont déploré 1 échec de lambeau libre et 6 échecs de lambeau pédiculé.
Les fractures couvertes par lambeau libre ont toutes évolué favorablement (consolidation per primam) sauf dans 1 cas compliqué d’une ostéite après consolidation.
Les échecs de lambeau pédiculé furent à l’origine de 4 pseudarthroses septiques, 1 ostéite, 1 pseudarthrose.

La durée moyenne de consolidation a été de 8,4 mois (3-29 mois)
Les fractures couvertes par lambeau libre ont consolidé dans un délai de 6,1 mois (3-10 mois) et de 7,6 mois (5-14 mois) en cas de greffe osseuse.
Les fractures couvertes par lambeau pédiculé ont consolidé en 8,9 mois (3-29 mois).
Au plan fonctionnel, on note 3 cals vicieux modérés, 3 raccourcissements (inférieurs à 3 mm) ne nécessitant pas de ré-opération.
La mobilité de la cheville (patients revus à distance) était normale dans 10 cas et légèrement réduite dans 16 cas.

Cette stratégie thérapeutique réduit le temps de consolidation, le taux d’infections, le nombre d’opérations. Elle est garante d’un bon résultat fonctionnel et d’une réinsertion socio-professionnelle précoce. Elle nécessite une disponibilité des équipes chirurgicales 24 H/24 H,associant chirurgiens orthopédiques et chirurgiens plasticiens, rompus aux techniques de microchirurgie.

Commentateur : Eric BEY (Percy, Clamart)

Parmi les différents procédés utilisables pour le traitement des pertes de substance osseuse du tibia, la technique de la membrane induite présente l’avantage de sa simplicité. Bien que sa fiabilité ait été mise en cause par certains auteurs, cette technique est actuellement utilisée dans le monde entier, pour des indications variées et dans des contextes de soins différents. Nous rapportons ici l’utilisation de ce procédé pour la reconstruction du tibia dans un trauma center militaire recevant des traumatisés de guerre et de pratique civile. Une étude rétrospective a été menée sur les dossiers de 20 patients opérés entre 2009 et 2018. Les données opératoires étudiées comportaient le nombre de parages effectués, le mode de reconstruction cutanée, l’appui du spacer sur la fibula, et le délai entre les deux temps de la technique. L’évaluation des résultats était basée l’obtention de la consolidation, son délai et la nécessité de procédures complémentaires, notamment la réalisation d’une greffe inter-tibio-fibulaire consécutive. Leur analyse portait sur l’influence du mécanisme traumatique, de la taille de la perte de substance, de l’existence d’une infection initiale ou d’autres facteurs de risque d’échec.