Séances ordinaires

L’arthrose radioscaphoïdienne est habituellement une complication
de la pseudarthrose du scaphoïde ou des disjonctions scapholunaires
chroniques. Face aux techniques chirurgicales classiques proposées
pour cette lésion dégénérative, les auteurs présentent une technique
originale de reconstruction : la résection partielle proximale du
scaphoïde associée à une interposition d’un « spacer » biologique
constitué par un greffon ostéocartilagineux prélevé au dépend d’une
côte. Le but de cette étude est de présenter les modalités techniques
de cette intervention et de rapporter les résultats préliminaires obtenus
chez 18 patients, atteints d’arthrose radio-carpienne.
Nous avons réalisé une étude rétrospective chez 18 patients opérés
de 1994 à 2004 d’une arthrose radio-scaphoïdienne débutante compliquant
dans 12 cas une pseudarthrose du scaphoïde et dans 6 cas
une disjonction scapho-lunaire chronique.
La technique opératoire était une résection partielle proximale du
scaphoïde associée à une interposition d’un greffon ostéocartilagineux
prélevé au dépend d’une côte. L’examen clinique à la dernière
révision étudiait la douleur, la mobilité, la force de la poigne, l’activité
des patients et leur satisfaction. Une étude radiologique
permettait d’évaluer le délai de consolidation radiologique et
une étude IRM la vitalité du greffon ostéo-cartilagineux.
Le recul moyen lors de la dernière révision était de 4,1 ans. L’examen
clinique donnait 15 résultats excellents ou bons, 2 moyens et 1
échec de la méthode (luxation du greffon). Tous les patients étaient
satisfaits ou très satisfaits sauf un (échec). La consolidation radiologique
était acquise à 3 mois dans 17 cas. Quatre patients avaient
bénéficié d’une IRM à 13 mois et ne montraient dans tous les cas
aucun signe de nécrose, une consolidation à l’interface greffonscaphoïde.
Face aux arthrodèses partielles du carpe et aux résections de la
première rangée du carpe, cette technique palliative tente de reconstruire
le pôle proximal du scaphoïde carpien dans les stades précoces
de l’arthrose radio-scaphoïdienne. Comme pour les arthroplasties
par implants de scaphoïdes, nous recherchons à travers celle-ci,
à redonner une hauteur satisfaisante au scaphoïde, en interposant
après résection de ses ¾ proximaux un spacer biologique. Les résultats
de cette technique sont encourageants mais doivent être nuancés
car notre série est courte et le recul moyen insuffisant.

Treatment of radioscaphoid osteoarthritis by proximal resection of the scaphoid with osteocartilaginous rib graft

Radioscaphoid osteoarthritis is usually a complication of scaphoid
pseudarthrosis or chronic scapholunate disjunction. As an alternative
to the classical surgical techniques used for this lesion, we
propose a novel reconstruction method consisting in partial proximal
resection of the scaphoid associated with interposition of a
biological spacer composed of an osteocartilaginous rib graft. The
purpose of this study was to present the technical aspects of this
procedure and to report preliminary results in eighteen patients with
radioscaphoid osteoarthritis.
We performed a retrospective analysis of eighteen patients who
underwent surgery from 1994 to 2004 for early-stage of radioscaphoid
osteoarthritis with scaphoid nonunion in twelve and chronic
scapholunate disjunction in eight. The procedure consisted in partial
resection of the proximal portion of the scaphoid and insertion of an
osteocartilaginous autograft harvested from a rib. Outcome was
based on the clinical results (pain, motion, grip force, activity) and
patient’s satisfaction. Bone healing was measured with plain-x-rays
and vitality of the osteocartilaginous graft with MRI.
Mean follow-up was 4,1 years. Clinical outcome was considered
excellent or good in fifteen patients, fair in two and poor in one
(graft dislocation). All patients were satisfied or very satisfied except
one (one failure). Radiological healing was achieved at three
months in nine patients. Four patients underwent an MRI examination
at thirteen months which demonstrated, in all patients: no sign
of necrosis, healing of the graft-scaphoid interface.
Compared with partial carpal arthrodesis and resection of the first
row of the carpus, this palliative technique can be used to reconstruct
the proximal portion of the carpal scaphoid with early-stage
radioscaphoid osteoarthritis. As for arthroplasty or scaphoid implants,
our goal was to achieve a satisfactory scaphoid height using
a biological spacer after resection of the proximal ¾ of the bone.
The results of this technique are encouraging but must be examined
with precaution due to the small number of patients and the short
follow-up to date.

La maladie de Verneuil est une maladie des glandes apocrines dont les formes sévères sont très invalidantes. Elle se traduit par des inflammations avec furoncles, abcès et fistules. Elle atteint plus fréquemment les régions axillaire et inguinale. L’étiologie reste indéterminée et les traitements médicaux ne permettent souvent qu’une atténuation des symptômes. Le traitement de choix est chirurgical avec exérèse radicale du territoire atteint. La couverture des pertes de substances est obtenue par cicatrisation dirigée, greffe de peau ou lambeau.

Hidradenitis suppurativa is a chronic disease, severe forms of which may be highly invalidating. It is an inflammatory disease of the cutis with furuncles, fistulas and abscesses. The disease is mostly located in groin and axilla. The etiology is idiopathic and medical treatment offers temporary relief only. Conservative treatment of hidradenitis suppurativa is followed by a high rate of recurrence. The therapy of choice is the radical excision of the affected region associated with open granulation, split skin grafting or flap.

Les auteurs rapportent 59 cas (56 patients) de reconstruction de pertes de substance extensives post-traumatiques de la jambe par lambeaux libres opérés de 1978 à 2009. L’âge moyen des blessés était de 37, 3 ans (16 à 84 ans). On retrouve 46 hommes et 10 femmes. Les lambeaux libres furent utilisés en urgence dans 15 cas pour couvrir principalement des fractures ouvertes de jambes IIIb de Gustilo et à distance du traumatisme dans 44 cas chez les patients adressés le plus souvent en secondaire dans le service pour couvrir le tibia exposé, siège fréquemment d’une ostéite chronique avec ou sans perte de substance osseuse. Concernant le type de lambeaux libres, il s’agissait de lambeau de grand dorsal dans 31 cas, d’Epiploon dans 12 cas (milieu septique) ; de lambeau de Gracilis dans 6 fois, de grand dentelé dans 4 cas. On note 1 lambeau de jumeau interne, 2 lambeaux composite de péroné- ½ soléaire externe, 1 lambeau composite ostéo-musculo-cutané inguinal, 1 membre banque et 1 lambeau cutanéo-graisseux inguinal. On dénombre 12 échecs de lambeau libre : 1 en urgence et 11 en secondaire. Les auteurs analysent les résultats (complications, délai de consolidation) en fonction du délai de couverture.
Ils retrouvent ainsi un taux d’infection nul quand le geste de couverture est réalisé dans le même temps opératoire que l’ostéosynthèse, alors qu’il passe à 61,4 % quand il est réalisé ultérieurement.Le délai de consolidation est proche de celui d’une fracture fermée lorsque la couverture est immédiate (5 mois ½), alors qu’il est allongé (9 mois ½) quand elle est différée.

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L’amputation abdomino-périnéale (AAP) est une intervention majeure de chirurgie colorectale dont les indications actuelles sont l’échec de traitement conservateur pour cancer du canal anal mais également en première intention chez des patients déjà irradiés au niveau périnéal ainsi que les cancers du bas rectum envahissant le complexe sphinctérien. Dans le cancer du canal anal, la tendance actuelle est d’élargir l’exérèse périnéale afin d’améliorer les résultats carcinologiques. De même, concernant l’adénocarcinome rectal, l’amputation abdomino-périnéale avec une excision cylindrique améliore le contrôle local du cancer avec une meilleure marge circonférentielle, par rapport à une exérèse classique. Cette exérèse plus large et plus radicale entraîne un défect périnéal plus important et donc des complications périnéales majorées. Lorsque l’on réalise une AAP chez des patients ayant une radiothérapie pelvienne la cicatrisation est très difficile, on observe une augmentation des durées de cicatrisation.

L’emploi d’un lambeau de comblement permet de combler l’espace mort, d’obtenir une cicatrisation plus rapide voire complète en première intention et d’envisager un retour à domicile plus précoce. Plusieurs types de lambeaux ont été décrits en détail avec une morbidité variable du site donneur.

L’objectif de ce travail est de rapporter une technique originale d’AAP élargie avec reconstruction périnéale par un lambeau perforant d’artère épigastrique inférieure profonde « DIEP » (deep inferior epigastric perforant flap) à partir de l’analyse de notre expérience initiale concernant 6 patients.

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Introduction : Au décours d’une reconstruction mammaire unilatérale, un geste de symétrisation est souvent proposé au niveau du sein controlatéral. Nous présentons l’intérêt de la réalisation de la symétrisation immédiate au décours d’une reconstruction unilatérale différé par DIEP.
Méthode : 33 patientes consécutives, d’âge moyen 52,1 ans, ont bénéficié d’une reconstruction mammaire différée unilatérale par DIEP avec symétrisation immédiate et 2 patientes d’une symétrisation différée. Une reconstruction mammaire en un temps correspond à une reconstruction mammaire avec une seule anesthésie générale sans exclure les possibilités de retouche sous anesthésie locale.
Résultats : 24 patients (73 %) ont eu une reconstruction mammaire en un temps et 7 patients (24 %) ont dû avoir recours à une anesthésie générale supplémentaire et 1 patient à deux anesthésies générales supplémentaires. Dans 4 cas, une anesthésie générale était liée à une complication. La durée opératoire moyenne était de 485 minutes.
Conclusion : Lorsque la symétrisation est envisagée au décours d’une reconstruction mammaire unilatérale par DIEP, la symétrisation immédiate permet d’éviter une seconde anesthésie générale dans plus de 70 % des cas.

Simultaneous Contralateral Breast Symmetry Procedure with Unilateral Breast Reconstruction using DIEP Flaps

Background: After unilateral breast reconstruction, a procedure on the contralateral breast is often needed to achieve symmetry. We present a single surgeon's experience with performing contralateral symmetry procedures simultaneously with DIEP flap.
Methods: We evaluated 33 consecutive patients (mean age, 52.1 years) who underwent DIEP flap unilateral breast reconstruction and a simultaneous contralateral breast procedure performed and 2 patients with delayed contralateral symmetry procedures. A single-stage breast cancer reconstruction is successful if after the original reconstruction, no correction for revision of breast mound, or contralateral breast procedures are performed, under general anesthetic, to complete the reconstruction.
Results: In 24 patients (73%), breast reconstruction was completed after a single stage with one general anesthetic, and in 8 patients (24 %), revisions were performed with two general anesthetic (7 patients) and three general anesthetic in one case. Reconstructions requiring more than one general anesthetic were due to 4 of 39 (10%) postoperative complications. Mean operating time was 485 minutes.
Conclusions: For patients who need contralateral reduction mammoplasty or mastopexy for symmetry, performing these procedures and breast reconstruction simultaneously facilitates single-stage breast reconstruction in most patients.

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Les auteurs rapportent leur stratégie dans la prise en charge en urgence des fractures ouvertes de jambe type III de Cauchoix et Duparc (type IIIb de Gustilo), associées ou non à une perte de substance osseuse, à propos de 41 cas.
Celle-ci associe en urgence vraie (dans les heures suivant le traumatisme) le parage, la stabilisation interne du squelette par enclouage verrouillé chaque fois que possible sinon par plaque, une greffe osseuse iliaque si nécessaire, enfin la couverture par un lambeau musculaire libre, pédiculé, en fonction de l’importance de la perte de substance tégumentaire.
Série : 41 patients opérés entre 1986 et 2015 ont été analysés :
- l’âge moyen était de 39,5 ans (16-80 ans)
- il y avait 36 hommes et 5 femmes
- le bilan radiographique montrait 7 fractures comminutives avec perte de substance osseuse et 34 fractures simples (ou avec 3ème fragment) ; un parage large fut réalisé en urgence sans ré-opération
- la stabilisation du tibia fut réalisée par un enclouage centro-médullaire verrouillé dans 37 cas (alésage modéré, diamètre du clou 10 mm), par plaque dans 4 cas (régions métaphysaires) dans les 6 à 10 heures après le traumatisme. Une greffe osseuse iliaque fut nécessaire dans 6 cas ; 5 fois en urgence. La couverture du foyer de fracture contemporaine de l’enclouage (et de la greffe osseuse éventuelle) fut réalisée par lambeau musculaire pédiculé dans 28 cas, par lambeau musculaire libre dans 15 cas.
Résultats :
Les auteurs ont déploré 1 échec de lambeau libre et 6 échecs de lambeau pédiculé.
Les fractures couvertes par lambeau libre ont toutes évolué favorablement (consolidation per primam) sauf dans 1 cas compliqué d’une ostéite après consolidation.
Les échecs de lambeau pédiculé furent à l’origine de 4 pseudarthroses septiques, 1 ostéite, 1 pseudarthrose.

La durée moyenne de consolidation a été de 8,4 mois (3-29 mois)
Les fractures couvertes par lambeau libre ont consolidé dans un délai de 6,1 mois (3-10 mois) et de 7,6 mois (5-14 mois) en cas de greffe osseuse.
Les fractures couvertes par lambeau pédiculé ont consolidé en 8,9 mois (3-29 mois).
Au plan fonctionnel, on note 3 cals vicieux modérés, 3 raccourcissements (inférieurs à 3 mm) ne nécessitant pas de ré-opération.
La mobilité de la cheville (patients revus à distance) était normale dans 10 cas et légèrement réduite dans 16 cas.

Cette stratégie thérapeutique réduit le temps de consolidation, le taux d’infections, le nombre d’opérations. Elle est garante d’un bon résultat fonctionnel et d’une réinsertion socio-professionnelle précoce. Elle nécessite une disponibilité des équipes chirurgicales 24 H/24 H,associant chirurgiens orthopédiques et chirurgiens plasticiens, rompus aux techniques de microchirurgie.

Commentateur : Eric BEY (Percy, Clamart)