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Les auteurs rapportent 2 observations similaires de traumatismes complexes de la face dorsale de la main traités de façon globale en urgence. Ils discutent les modalités thérapeutiques face à de telles lésions.
Réflexions sur les ruptures récentes du diaphragme. A propos de 45 cas.
Les ruptures traumatiques du diaphragme, bien que rares, sont des lésions rencontrées régulièrement dans les centres de chirurgie traumatologique. Les ruptures fermées représentent 60-80 % des lésions diaphragmatiques dans les séries européennes et sont consécutives 9 fois sur 10 à un accident automobile. En revanche les grands "trauma centers" américains ont une expérience plus importante des plaies pénétrantes par arme à feu ou arme blanche. Le problème diagnostique se pose parfois et peut nécessiter le recours à d'autres examens que la radiographie pulmonaire simple. Les auteurs essaient de préciser quels sont les meilleurs examens à utiliser dans le cadre de l'urgence et en dehors de celle-ci. Ils font également le point sur l'attitude thérapeutique à adopter. Faut il passer par thoracotomie ou laparotomie ? Quelles sont les précautions à prendre en pré-opératoire et quelles en sont, pour nous, les indications. Enfin faut-il envisager une place pour la cœliochirurgie ?
Résultats fonctionnels à long terme des réimplantations de mains ( à propos de 8 observations).
8 patients ont bénéficié d'une réimplantation de la main entre 1977 et 1995. L'âge moyen des blessés ( 6 hommes , 2 femmes) était de 31 ans (20-47 ans). L'amputation intéressait la main dominante une fois sur deux. Dans 2 observations, il s'agissait d'un mécanisme par écrasement, dans les autres cas la plaie était franche ; l'amputation siégeait respectivement deux fois au niveau des métacarpiens, du carpe, du poignet et au quart inférieur de l'avant bras. La durée moyenne d'arrêt de travail a été de 16 mois (3 mois à 2 ans) ; le taux d' IPP s'échelonne de 45 % à 65 %. Le recul moyen de la révision est de 11 ans (2 à 20 ans). Dans le territoire sensitif du nerf médian du nerf cubital, une sensibilité discriminative est présente 5 fois, au toucher 3 fois. Tous les patients sauf un ont récupéré une bonne mobilité en flexion et extension des doigts longs. En revanche la récupération de la fonction des muscles intrinsèques est médiocre ou nulle. La force globale de la main est limitée : 10 % à 60 % par rapport au côté sain. Sur le plan professionnel 1 patient a repris le même travail, un second avec un poste aménagé à mi temps, les 6 autres ont bénéficié d'un reclassement professionnel. Au total les patients ont récupéré une fonction utile au niveau de leur main réimplantée, dans leurs activités quotidiennes, de loisirs et professionnelles.
Traumatismes complexes de jambe : stratégie thérapeutique.
Traitement de l’arthrose radio-scaphoïdienne par résection proximale du scaphoïde et autogreffe ostéocartilagineuse costale Treatment of radioscaphoid osteoarthritis by proximal resection
of the scaphoid with osteocartilaginous rib graft
L’arthrose radioscaphoïdienne est habituellement une complication de la pseudarthrose du scaphoïde ou des disjonctions scapholunaires chroniques. Face aux techniques chirurgicales classiques proposées pour cette lésion dégénérative, les auteurs présentent une technique originale de reconstruction : la résection partielle proximale du scaphoïde associée à une interposition d’un « spacer » biologique constitué par un greffon ostéocartilagineux prélevé au dépend d’une côte. Le but de cette étude est de présenter les modalités techniques de cette intervention et de rapporter les résultats préliminaires obtenus chez 18 patients, atteints d’arthrose radio-carpienne. Nous avons réalisé une étude rétrospective chez 18 patients opérés de 1994 à 2004 d’une arthrose radio-scaphoïdienne débutante compliquant dans 12 cas une pseudarthrose du scaphoïde et dans 6 cas une disjonction scapho-lunaire chronique. La technique opératoire était une résection partielle proximale du scaphoïde associée à une interposition d’un greffon ostéocartilagineux prélevé au dépend d’une côte. L’examen clinique à la dernière révision étudiait la douleur, la mobilité, la force de la poigne, l’activité des patients et leur satisfaction. Une étude radiologique permettait d’évaluer le délai de consolidation radiologique et une étude IRM la vitalité du greffon ostéo-cartilagineux. Le recul moyen lors de la dernière révision était de 4,1 ans. L’examen clinique donnait 15 résultats excellents ou bons, 2 moyens et 1 échec de la méthode (luxation du greffon). Tous les patients étaient satisfaits ou très satisfaits sauf un (échec). La consolidation radiologique était acquise à 3 mois dans 17 cas. Quatre patients avaient bénéficié d’une IRM à 13 mois et ne montraient dans tous les cas aucun signe de nécrose, une consolidation à l’interface greffonscaphoïde. Face aux arthrodèses partielles du carpe et aux résections de la première rangée du carpe, cette technique palliative tente de reconstruire le pôle proximal du scaphoïde carpien dans les stades précoces de l’arthrose radio-scaphoïdienne. Comme pour les arthroplasties par implants de scaphoïdes, nous recherchons à travers celle-ci, à redonner une hauteur satisfaisante au scaphoïde, en interposant après résection de ses ¾ proximaux un spacer biologique. Les résultats de cette technique sont encourageants mais doivent être nuancés car notre série est courte et le recul moyen insuffisant.
Treatment of radioscaphoid osteoarthritis by proximal resection
of the scaphoid with osteocartilaginous rib graft
Radioscaphoid osteoarthritis is usually a complication of scaphoid pseudarthrosis or chronic scapholunate disjunction. As an alternative to the classical surgical techniques used for this lesion, we propose a novel reconstruction method consisting in partial proximal resection of the scaphoid associated with interposition of a biological spacer composed of an osteocartilaginous rib graft. The purpose of this study was to present the technical aspects of this procedure and to report preliminary results in eighteen patients with radioscaphoid osteoarthritis. We performed a retrospective analysis of eighteen patients who underwent surgery from 1994 to 2004 for early-stage of radioscaphoid osteoarthritis with scaphoid nonunion in twelve and chronic scapholunate disjunction in eight. The procedure consisted in partial resection of the proximal portion of the scaphoid and insertion of an osteocartilaginous autograft harvested from a rib. Outcome was based on the clinical results (pain, motion, grip force, activity) and patient’s satisfaction. Bone healing was measured with plain-x-rays and vitality of the osteocartilaginous graft with MRI. Mean follow-up was 4,1 years. Clinical outcome was considered excellent or good in fifteen patients, fair in two and poor in one (graft dislocation). All patients were satisfied or very satisfied except one (one failure). Radiological healing was achieved at three months in nine patients. Four patients underwent an MRI examination at thirteen months which demonstrated, in all patients: no sign of necrosis, healing of the graft-scaphoid interface. Compared with partial carpal arthrodesis and resection of the first row of the carpus, this palliative technique can be used to reconstruct the proximal portion of the carpal scaphoid with early-stage radioscaphoid osteoarthritis. As for arthroplasty or scaphoid implants, our goal was to achieve a satisfactory scaphoid height using a biological spacer after resection of the proximal ¾ of the bone. The results of this technique are encouraging but must be examined with precaution due to the small number of patients and the short follow-up to date.
Cellules souches mésenchymateuses et ostéo-reconstruction Mesenchymal stem cells and osteoregeneration.
Les cellules souches (CS) et progéniteurs adultes sont des cellules aux potentiels prolifératifs et différenciatifs importants. Ce sont donc des cellules professionnelles de la régénération tissulaire. La moelle osseuse chez un homme adulte comporte plusieurs types de cellules souches et progéniteurs : les CS hématopoïétiques et nonhématopoïétiques dont font partie les cellules souches mésenchymateuses (CSM). Ces CSM génèrent in vivo toutes les cellules du squelette. Elles sont sélectionnées in vitro via un processus d’adhérence et d’expansion. Ainsi, à partir de 1ml de MO, on peut obtenir plusieurs millions de cellules. Les CSM cultivées ont des caractéristiques phénotypiques et fonctionnelles qui leur sont propres et donc nécessaire à leur caractérisation. Leur potentiel régénératif a été montré pour l’os, le cartilage et le stroma de support à l’hématopoïèse et plusieurs études cliniques ont été rapportées. Certaines avaient pour but d’utiliser ces potentiels pour améliorer le tableau clinique d’enfants atteints d’osteogenesis imperfecta, d’autres pour combler des défauts osseux importants, pour la reconstitution du cartilage du genou, mais aussi pour régénérer les zones infarciées du coeur. Par ailleurs, nous savons aujourd’hui que ces CSM sont également capables d’inhiber la réponse immunitaire contre le rejet et d’intenses investigations sont encore en cours pour en évaluer l’efficacité et les mécanismes in vivo. Toutes ces potentialités font des CSM syngéniques ou allogéniques un outil incontournable pour la régénération de tissus lésés ou malades et leur pouvoir immunomodulateur permet aussi d’étendre leur utilisation comme médicament immunosuppresseur de rejet d’organes allogreffés.
Mesenchymal stem cells and osteoregeneration.
Adult stem and progenitor cells have strong proliferation and differentiation potentials allowing them to regenerate damaged tissues. In the human adult bone marrow, two types of stem and progenitor cells can be found: hematopoietic stem cells and non-hematopoietic stem cells such as mesenchymal stem cells (MSCs). These MSCs are the origin of all connective tissue cells. Therefore, they have the ability to regenerate cartilage, bone, muscle, tendon, ligament and fat. They are isolated in vitro by using their adhesion capacities on plastic of the culture flasks and by their strong proliferation potentials. Using this protocol, it is possible to obtain several million cells from 1ml of bone marrow. Cultured MSCs were used in clinical studies for assessing their osteo-chondrogenic potentials. They were injected to improve the osteogenesis imperfecta disease, to fill bone defects or to regenerate cartilage. Several reports have also shown a potential to regenerate or to preserve vascular cells and cardiomyocytes after ischemia. Besides, MSCs are able to immunosuppress the allogenic T lymphocyte responses in vitro as well as in vivo. In conclusion, MSCs are stem cells easy to obtain and to expand with strong regeneration potentials in allogenic and syngenic settings.
Reconstruction des pertes de substance tégumentaires de jambe par lambeaux libres
Les auteurs rapportent 59 cas (56 patients) de reconstruction de pertes de substance extensives post-traumatiques de la jambe par lambeaux libres opérés de 1978 à 2009. L’âge moyen des blessés était de 37, 3 ans (16 à 84 ans). On retrouve 46 hommes et 10 femmes. Les lambeaux libres furent utilisés en urgence dans 15 cas pour couvrir principalement des fractures ouvertes de jambes IIIb de Gustilo et à distance du traumatisme dans 44 cas chez les patients adressés le plus souvent en secondaire dans le service pour couvrir le tibia exposé, siège fréquemment d’une ostéite chronique avec ou sans perte de substance osseuse. Concernant le type de lambeaux libres, il s’agissait de lambeau de grand dorsal dans 31 cas, d’Epiploon dans 12 cas (milieu septique) ; de lambeau de Gracilis dans 6 fois, de grand dentelé dans 4 cas. On note 1 lambeau de jumeau interne, 2 lambeaux composite de péroné- ½ soléaire externe, 1 lambeau composite ostéo-musculo-cutané inguinal, 1 membre banque et 1 lambeau cutanéo-graisseux inguinal. On dénombre 12 échecs de lambeau libre : 1 en urgence et 11 en secondaire. Les auteurs analysent les résultats (complications, délai de consolidation) en fonction du délai de couverture. Ils retrouvent ainsi un taux d’infection nul quand le geste de couverture est réalisé dans le même temps opératoire que l’ostéosynthèse, alors qu’il passe à 61,4 % quand il est réalisé ultérieurement.Le délai de consolidation est proche de celui d’une fracture fermée lorsque la couverture est immédiate (5 mois ½), alors qu’il est allongé (9 mois ½) quand elle est différée.
Reconstruction osseuse : Comment en est-on arrivé là ? Bone Reconstruction: How is it come to this ?
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Au fil du temps et à travers les expériences de chacun, la compréhension des mécanismes de consolidation osseuse a permis de s’approcher d’une vérité. La fixation osseuse stable et le comblement d’un éventuel défect sont devenus des évidences en cas de non consolidation osseuse. Cependant c’est au prix de nombreux « conflits philosophiques » et controverses qui ont jalonnés l’histoire de l’os à reconstruire. Ces oppositions d’humains sont un reflet des outils de chaque époque mais aussi des capacités de chaque individu à observer ou à anticiper. Ces guerres d’écoles « d’avant » peuvent sans doute permettre d’en éviter de nouvelles mais surtout de ne pas répéter des erreurs techniques ou même d’entrevoir du progrès. On peut décrire 2 types d’oppositions : les conflits sur la physiologie de l’ostéogénèse ou de la consolidation et les conflits sur les techniques de réparation. C’est à la lumière des documents du passé ou d’aujourd’hui que l’on trouve les questions et parfois des réponses autour de la thématique de la reconstruction osseuse.
Bone Reconstruction: How is it come to this ?
Over time, our accumulated knowledge of the mechanisms of bone healing has allowed us to define proven principles. Stable bone fixation and filling of any defects are obvious requirements in cases of non-union. However, many philosophical conflicts and controversies have punctuated the history of bone reconstruction. These disagreements reflect the tools of each era, but also the ability of individuals to observe and anticipate. The early wars between schools of thought should certainly help us avoid new ones, but also make sure that we avoid the same technical errors, or even help us catch a glimpse of the future. There are two broad controversial topics: the physiology of osteogenesis/bone healing and the techniques used for bone repair. The light of past and recent events allows us to define questions and in some cases find answers related to various bone reconstruction themes.
Le traitement tout en un temps en urgence des fractures ouvertes de jambe type III - Commentateur : Eric BEY (Percy, Clamart)
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Les auteurs rapportent leur stratégie dans la prise en charge en urgence des fractures ouvertes de jambe type III de Cauchoix et Duparc (type IIIb de Gustilo), associées ou non à une perte de substance osseuse, à propos de 41 cas. Celle-ci associe en urgence vraie (dans les heures suivant le traumatisme) le parage, la stabilisation interne du squelette par enclouage verrouillé chaque fois que possible sinon par plaque, une greffe osseuse iliaque si nécessaire, enfin la couverture par un lambeau musculaire libre, pédiculé, en fonction de l’importance de la perte de substance tégumentaire. Série : 41 patients opérés entre 1986 et 2015 ont été analysés : - l’âge moyen était de 39,5 ans (16-80 ans) - il y avait 36 hommes et 5 femmes - le bilan radiographique montrait 7 fractures comminutives avec perte de substance osseuse et 34 fractures simples (ou avec 3ème fragment) ; un parage large fut réalisé en urgence sans ré-opération - la stabilisation du tibia fut réalisée par un enclouage centro-médullaire verrouillé dans 37 cas (alésage modéré, diamètre du clou 10 mm), par plaque dans 4 cas (régions métaphysaires) dans les 6 à 10 heures après le traumatisme. Une greffe osseuse iliaque fut nécessaire dans 6 cas ; 5 fois en urgence. La couverture du foyer de fracture contemporaine de l’enclouage (et de la greffe osseuse éventuelle) fut réalisée par lambeau musculaire pédiculé dans 28 cas, par lambeau musculaire libre dans 15 cas. Résultats : Les auteurs ont déploré 1 échec de lambeau libre et 6 échecs de lambeau pédiculé. Les fractures couvertes par lambeau libre ont toutes évolué favorablement (consolidation per primam) sauf dans 1 cas compliqué d’une ostéite après consolidation. Les échecs de lambeau pédiculé furent à l’origine de 4 pseudarthroses septiques, 1 ostéite, 1 pseudarthrose.
La durée moyenne de consolidation a été de 8,4 mois (3-29 mois) Les fractures couvertes par lambeau libre ont consolidé dans un délai de 6,1 mois (3-10 mois) et de 7,6 mois (5-14 mois) en cas de greffe osseuse. Les fractures couvertes par lambeau pédiculé ont consolidé en 8,9 mois (3-29 mois). Au plan fonctionnel, on note 3 cals vicieux modérés, 3 raccourcissements (inférieurs à 3 mm) ne nécessitant pas de ré-opération. La mobilité de la cheville (patients revus à distance) était normale dans 10 cas et légèrement réduite dans 16 cas.
Cette stratégie thérapeutique réduit le temps de consolidation, le taux d’infections, le nombre d’opérations. Elle est garante d’un bon résultat fonctionnel et d’une réinsertion socio-professionnelle précoce. Elle nécessite une disponibilité des équipes chirurgicales 24 H/24 H,associant chirurgiens orthopédiques et chirurgiens plasticiens, rompus aux techniques de microchirurgie.