Séances ordinaires

Les auteurs rapportent 2 observations similaires de traumatismes complexes de la face dorsale de la main traités de façon globale en urgence. Ils discutent les modalités thérapeutiques face à de telles lésions.

Les ruptures traumatiques du diaphragme, bien que rares, sont des lésions rencontrées régulièrement dans les centres de chirurgie traumatologique. Les ruptures fermées représentent 60-80 % des lésions diaphragmatiques dans les séries européennes et sont consécutives 9 fois sur 10 à un accident automobile. En revanche les grands "trauma centers" américains ont une expérience plus importante des plaies pénétrantes par arme à feu ou arme blanche. Le problème diagnostique se pose parfois et peut nécessiter le recours à d'autres examens que la radiographie pulmonaire simple. Les auteurs essaient de préciser quels sont les meilleurs examens à utiliser dans le cadre de l'urgence et en dehors de celle-ci. Ils font également le point sur l'attitude thérapeutique à adopter. Faut il passer par thoracotomie ou laparotomie ? Quelles sont les précautions à prendre en pré-opératoire et quelles en sont, pour nous, les indications. Enfin faut-il envisager une place pour la cœliochirurgie ?

8 patients ont bénéficié d'une réimplantation de la main entre 1977 et 1995. L'âge moyen des blessés ( 6 hommes , 2 femmes) était de 31 ans (20-47 ans). L'amputation intéressait la main dominante une fois sur deux. Dans 2 observations, il s'agissait d'un mécanisme par écrasement, dans les autres cas la plaie était franche ; l'amputation siégeait respectivement deux fois au niveau des métacarpiens, du carpe, du poignet et au quart inférieur de l'avant bras. La durée moyenne d'arrêt de travail a été de 16 mois (3 mois à 2 ans) ; le taux d' IPP s'échelonne de 45 % à 65 %. Le recul moyen de la révision est de 11 ans (2 à 20 ans). Dans le territoire sensitif du nerf médian du nerf cubital, une sensibilité discriminative est présente 5 fois, au toucher 3 fois. Tous les patients sauf un ont récupéré une bonne mobilité en flexion et extension des doigts longs. En revanche la récupération de la fonction des muscles intrinsèques est médiocre ou nulle. La force globale de la main est limitée : 10 % à 60 % par rapport au côté sain. Sur le plan professionnel 1 patient a repris le même travail, un second avec un poste aménagé à mi temps, les 6 autres ont bénéficié d'un reclassement professionnel. Au total les patients ont récupéré une fonction utile au niveau de leur main réimplantée, dans leurs activités quotidiennes, de loisirs et professionnelles.

En matière d’ostéosynthèse, les chirurgiens ont toujours privilégié
les voies d’abord antérieures de la jambe, qui ont pour elles une
apparente simplicité. D’autre part, au niveau de la moitié proximale,
on ne dispose pas de voie postérieure permettant, à la fois, l’exposition
des pédicules vasculo-nerveux et du tibia. En effet, la médiane
postérieure élargie de Fiolle et Delmas ne permet pas la mise en
évidence du squelette.
Technique : Le blessé est opéré en décubitus ventral strict, sans
changement ultérieur de position. Des considérations anatomiques
montrent qu’il faut décaler l’incision longitudinalement en dedans.
Elle peut être prolongée jusqu'au creux poplité, ou la cheville.
Après avoir dissocié les gastrocnémiens, au lieu de diviser longitudinalement
le muscle soléaire, on désinsère son chef tibial, sur le
bord interne de cet os, et par rapport à la ligne oblique du tibia.
On peut alors ruginer la face postérieure du tibia et prolonger l’abord
sous le poplité d’une part, le long fléchisseur des orteils et le
jambier postérieur d’autre part (plan profond). Cet accès permet
l’ostéosynthèse, à l’aide de plaques en T de fractures épiphysométaphysaires,
qui constituent l’indication principale.
Puis on sépare le muscle soléaire des muscles du plan profond, qui
viennent d’être désinsérés, en bloc, de la ligne oblique du tibia. On
ouvre ainsi la coulée vasculo-nerveuse, dont les éléments sont déjà
apparents, en amont de l’arcade du soléaire. On peut alors réparer
l’axe artériel, éventuellement lésé.
Indications : il faut distinguer les cas aigus et chroniques :
D’une part, les fractures récentes, ouvertes ou potentiellement ouvertes,
avec ou sans ischémie, justifiant ou non un lambeau libre,
qu’on peut, judicieusement brancher, à la manière d’Arnez, sur les
vaisseaux postérieurs.
D’autre part, il peut s’agir de fractures anciennes, où la face antérieure
de la jambe ne peut être traversée, sans risque de nécrose
cutanée. Il faut alors, impérativement utiliser notre voie.
Les indications en urgence restent exceptionnelles, compte tenu des
possibilités de l’enclouage centro-médullaire à foyer fermé, des
fractures plus distales, et de la fréquence des prises en charge secondaires.
Aussi, seulement trois observations sont présentées. Par
contre les dissections, en laboratoire, ont été nombreuses.

Posterior longitudinal medial para sural approach of the leg. Techniques - indications.

The medial longitudinal posterior approach of the leg (Farabeuf,
Fiolle et Delmas) was described to reach the posterior vessels and
nerves, while the proposed approach, presented here, simultaneously
exposes both vascular-nervous pedicle and tibia.
Technique : The entire operation is conducted in ventral decubitus,
with no change in position of the patient.
The cutaneous incision is more medial, respects the lesser
saphenous vein, and peroneal communicating nerve. The gastrocnemii
muscles are dissociated. The soleus muscle is not divided longitudinally,
but reclined, thanks to the desinsertion of the medial
head.
In addition, the rugination of the deep muscular plane allows the
simultaneous exposure of the tibia and vascular-nervous pedicles,
present near the tibial extremity, complicated by ischemia (aclasical
eventuality).
Indications: A distinction must be made between acute and chronic
situations.
It may be a question of proximal third, open or closed fractures,
wherein any previous approach might risk resulting in tegumentary
necrosis, while the fracture is too highly located to allow intramedullary
nailing. Major damage of soft tissues often requires a
free flap. Vascular repair is performed as soon as the skeleton is
stabilized by the use of an epiphyso-metaphyseal T plate.
Undesired but inevitable, the situation of these acute conditions
takes into consideration the cases where the skeleton is correctly set
and immobilized by external fixation, whereas the vessels are
healthy. At this stage, a free flap covering is required, the reason for
transfer. Our approach is then compatible with the Arnez artifice,
which apposes the free flap on the anterior face, and fixes it behind
(other team). Consequently, the free flap pedicle has a sagittal passage.
Three observations of this exceptional technique are presented.
Numerous dissections have been performed at the Laboratory of
Anatomy.

Le choix d’un dispositif, destiné à assurer la maîtrise de la propreté
particulaire et microbiologique de l’air des locaux opératoires, doit
être basé, avant tout, sur des critères scientifiques. Dans ce domaine,
nous avons, récemment, confirmé la supériorité des appareillages
unidirectionnels, grâce à des mesurages particulaires et
microbiologiques en activité. Cependant, il faut poursuivre ces
derniers, pour apprécier la part respective des contaminations aériennes
et manu portées.
Une fois le principe du flux unidirectionnel retenu, notre préférence
va aux flux horizontaux, qui imposent une discipline plus facile à
contrôler, qui requièrent une maintenance plus simple, et qui, dans
leur version intégrale, protègent un volume plus important.
Au plan financier, il faut dissiper les préjugés entretenus. Compte
tenu de leur utilisation continue, les flux unidirectionnels réduisent
le nombre des salles d’opérations à programmer. En matière de
fonctionnement, le recyclage de l’air (plus effectif et constant dans
les installations unidirectionnelles) est le facteur majeur d’économie,
compte tenu de la protection qu’il assure aux filtres, et de la
réduction de consommation d’énergie, qu’il entraîne.
Dans l’état actuel des connaissances les flux multidirectionnels
conservent une place importante pour des interventions où le champ
opératoire est notoirement contaminé.

Selection of an air circulation system for the air cleanliness control of the operating rooms.

The air cleanliness control of the operating room is relied by scientific,
technical, and economical considerations.
We proved that the unidirectional air flows reduce the particular
and bacteriological concentration in the operating rooms. However,
today, we must proceed with microbiological tests, in order to show
the respective influence of aerial and manual contaminations.
Therefore, non unidirectional air flows keep a large position when
the field of operation is chronically infected.
Air recycling (usual, and effective in case of unidirectional air flow)
prevails among other financial considerations. It protects the filters,
and reduces the energy costs.

Un soldat français en Afghanistan victime de l’explosion d’un IED (Engin Explosif Improvisé) présentait une rupture sous adventitielle de l’isthme aortique associée à de multiples lésions (face, cou, abdomen et membres inférieurs). Une prise en charge échelonnée (relève sur le terrain, premiers gestes chirurgicaux dans un hôpital de campagne) a permis de l’évacuer vers un hôpital d’infrastructure en France où il a pu bénéficier de la mise en place d’une endoprothèse aortique et du traitement complémentaire des différentes lésions. L’analyse de cette observation d’une lésion exceptionnellement rencontrée en chirurgie de guerre confirme, à la lumière de l’expérience américaine en Irak, que la prise en charge des blessés les plus graves bénéficie de la tactique du « damage control » (relève rapide, premiers gestes chirurgicaux rapides et bien protocolisés, réanimation tout au long de la chaîne d’évacuation pour amener le blessé dans les meilleures conditions pour bénéficier des gestes définitifs). Ce concept du « damage control » nécessite, pour pouvoir être appliqué en chirurgie de guerre, des moyens très importants tant sur le plan logistique (possibilités et conditions d’évacuation) que médical (scanner, produits sanguins, etc.). Il impose également une formation à ce concept de tous les acteurs de la chaîne d’évacuation (et en particulier les chirurgiens qui doivent connaître les impératifs et les règles de ce premier temps chirurgical).