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Séance du mercredi 18 mai 2005
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15h00-17h00 - Les Cordeliers
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Présentation du rapport du groupe de travail mixte : Académie nationale de médecine - Académie nationale de chirurgie, sur la chirurgie.
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Résumé La pratique systématique de radiographies fonctionnelles du coccyx chez les patients présentant une coccygodynie a permis de mettre en évidence des instabilités coccygiennes qui se traduisent par des subluxations ou par des hypermobilités en position assise. Lorsque le traitement médical de ces coccygodynies était inefficace, la chirurgie a été proposée. Entre 1993 et 2000, 61 coccygodynies par instabilité ont été opérées. Il y avait 49 femmes et 12 hommes, dont l’âge moyen était de 45.3 ans (18-72). Vingt sept patients avaient une hypermobilité, 33 une subluxation et 1 cas était mixte. Dans tous les cas la portion instable a été retirée. Le suivi était entre 12 et 30 mois. Le résultat a été estimé excellent ou bon pour 53 patients, moyen pour 1 et mauvais pour 7. Il y a eu 9 cas compliqués d’infection et qui ont nécessité une réintervention. De 2002 à 2005, 48 patients consécutifs présentant diverses causes de coccygodynie ont été opérés avec une nouvelle procédure de fermeture cutanée. Ces patients sont en cours d’évaluation quant aux résultats sur la douleur, mais parmi eux seuls deux cas d’infection postopératoire ont été observés.
Abstract The advent of a dynamic radiography technique for patient with chronic coccygeal pain showed coccygeal instability. There are two patterns: posterior subluxation of the coccyx when sitting and hyperflexion of the coccyx when sitting. Patients who did not obtain relief from conservative management where offered surgery. Between 1993 and 2000, 61 patients with instability-related coccygodynia where operated on. There were 49 women and 12 men, mean age 45.3 (18-72) years. Twenty seven patients had hypermobility of the coccyx and 33 subluxation. One case had a mixed pattern. In all cases, the unstable portion was removed. Follow-up was between 12 and 30 months. The outcome was rated excellent or good in 53 patients, fair in 1 and poor in 7. There were 9 patients with infection requiring reoperation. Between 2002 and 2005, 48 others patients were operated on with a new technique of wound closure. These patients are currently under evaluation concerning pain relief and among them there are only 2 cases of postoperative infection
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Résumé L'appareil manducateur se compose d'éléments passifs articulaires (temporo-mandibulaires et occlusaux) et d'un élément actif musculaire, dont la dynamique est coordonnée par le système neurosensoriel. Le SADAM est le défaut d’adaptation de cet appareil à un trouble de l’occlusion ou à une parafonction, majorés par le stress. Il se traduit cliniquement par des symptômes articulaires (douleurs, claquements, craquements) et/ou musculaires (douleurs, trismus) et anatomiquement par un déplacement de l’appareil discal avec modifications des surfaces osseuses articulaires et parfois du ramus mandibulaire (hypertrophie des angles mandibulaires). Le traitement de ce syndrome est essentiellement étiopathogénique et consiste en la diminution des parafonctions liées à l’hyperfonction musculaire et en la réhabilitation occlusale. Les écoles anglosaxonnes et certaines écoles françaises prônent des interventions chirurgicales articulaires visant à repositionner le disque. Ces interventions, agressives pour l’articulation, ne sont pas nécessaires, car la réhabilitation neuro-musculaire et occlusale permet la formation d’un nouveau disque (néodiscisation) rétablissant une fonction articulaire quasi normale. Si il y a une intervention à faire, elle est à visée orthognatique pour corriger une dysmorphose maxillomandibulaire et/ou à visée fonctionnelle nasale : « On ne peut pas guérir un SADAM qui dort la bouche ouverte, ou qui dort toujours du même côté ou encore qui grince des dents la nuit ».
Abstract Temporomandibular joint (TMJ) disorders are due to an abnormal adaptation of the manducatory apparatus which causes are occlusal anomalies and dysfunctions amplified by nervous tensions. Clinical manifestations involve articular signs (pain, clicking and crepitus) and muscular signs (pain, limitation of the mouth opening). Main anatomical lesions are anterior displacements of the TMJ disc with modifications of the articular surfaces of the condyle and sometimes structural modifications of the mandibular ramus (angle hypertrophy). TMJ disorders treatments consist in normalizing both the occlusal status and the muscular function. Direct surgical repositionning of the disc is useless because an adequate functional treatment can restore a system with a new disc involving a normal TMJ function. Orthognatic procedures can be used to restore a normal dentofacial relationship as well as re-establishing a normal upper airway (nasal) ventilation improves orofacial functions.
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Résumé En matière d’ostéosynthèse, les chirurgiens ont toujours privilégié les voies d’abord antérieures de la jambe, qui ont pour elles une apparente simplicité. D’autre part, au niveau de la moitié proximale, on ne dispose pas de voie postérieure permettant, à la fois, l’exposition des pédicules vasculo-nerveux et du tibia. En effet, la médiane postérieure élargie de Fiolle et Delmas ne permet pas la mise en évidence du squelette. Technique : Le blessé est opéré en décubitus ventral strict, sans changement ultérieur de position. Des considérations anatomiques montrent qu’il faut décaler l’incision longitudinalement en dedans. Elle peut être prolongée jusqu'au creux poplité, ou la cheville. Après avoir dissocié les gastrocnémiens, au lieu de diviser longitudinalement le muscle soléaire, on désinsère son chef tibial, sur le bord interne de cet os, et par rapport à la ligne oblique du tibia. On peut alors ruginer la face postérieure du tibia et prolonger l’abord sous le poplité d’une part, le long fléchisseur des orteils et le jambier postérieur d’autre part (plan profond). Cet accès permet l’ostéosynthèse, à l’aide de plaques en T de fractures épiphysométaphysaires, qui constituent l’indication principale. Puis on sépare le muscle soléaire des muscles du plan profond, qui viennent d’être désinsérés, en bloc, de la ligne oblique du tibia. On ouvre ainsi la coulée vasculo-nerveuse, dont les éléments sont déjà apparents, en amont de l’arcade du soléaire. On peut alors réparer l’axe artériel, éventuellement lésé. Indications : il faut distinguer les cas aigus et chroniques : D’une part, les fractures récentes, ouvertes ou potentiellement ouvertes, avec ou sans ischémie, justifiant ou non un lambeau libre, qu’on peut, judicieusement brancher, à la manière d’Arnez, sur les vaisseaux postérieurs. D’autre part, il peut s’agir de fractures anciennes, où la face antérieure de la jambe ne peut être traversée, sans risque de nécrose cutanée. Il faut alors, impérativement utiliser notre voie. Les indications en urgence restent exceptionnelles, compte tenu des possibilités de l’enclouage centro-médullaire à foyer fermé, des fractures plus distales, et de la fréquence des prises en charge secondaires. Aussi, seulement trois observations sont présentées. Par contre les dissections, en laboratoire, ont été nombreuses.
Abstract The medial longitudinal posterior approach of the leg (Farabeuf, Fiolle et Delmas) was described to reach the posterior vessels and nerves, while the proposed approach, presented here, simultaneously exposes both vascular-nervous pedicle and tibia. Technique : The entire operation is conducted in ventral decubitus, with no change in position of the patient. The cutaneous incision is more medial, respects the lesser saphenous vein, and peroneal communicating nerve. The gastrocnemii muscles are dissociated. The soleus muscle is not divided longitudinally, but reclined, thanks to the desinsertion of the medial head. In addition, the rugination of the deep muscular plane allows the simultaneous exposure of the tibia and vascular-nervous pedicles, present near the tibial extremity, complicated by ischemia (aclasical eventuality). Indications: A distinction must be made between acute and chronic situations. It may be a question of proximal third, open or closed fractures, wherein any previous approach might risk resulting in tegumentary necrosis, while the fracture is too highly located to allow intramedullary nailing. Major damage of soft tissues often requires a free flap. Vascular repair is performed as soon as the skeleton is stabilized by the use of an epiphyso-metaphyseal T plate. Undesired but inevitable, the situation of these acute conditions takes into consideration the cases where the skeleton is correctly set and immobilized by external fixation, whereas the vessels are healthy. At this stage, a free flap covering is required, the reason for transfer. Our approach is then compatible with the Arnez artifice, which apposes the free flap on the anterior face, and fixes it behind (other team). Consequently, the free flap pedicle has a sagittal passage. Three observations of this exceptional technique are presented. Numerous dissections have been performed at the Laboratory of Anatomy.
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Tirage d'une commission de 5 membres titulaires ou associés chargée de l'examen des titres des candidats à l'élection de membres associés
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Election de membres titulaires
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