Séances ordinaires

En matière d’ostéosynthèse, les chirurgiens ont toujours privilégié
les voies d’abord antérieures de la jambe, qui ont pour elles une
apparente simplicité. D’autre part, au niveau de la moitié proximale,
on ne dispose pas de voie postérieure permettant, à la fois, l’exposition
des pédicules vasculo-nerveux et du tibia. En effet, la médiane
postérieure élargie de Fiolle et Delmas ne permet pas la mise en
évidence du squelette.
Technique : Le blessé est opéré en décubitus ventral strict, sans
changement ultérieur de position. Des considérations anatomiques
montrent qu’il faut décaler l’incision longitudinalement en dedans.
Elle peut être prolongée jusqu'au creux poplité, ou la cheville.
Après avoir dissocié les gastrocnémiens, au lieu de diviser longitudinalement
le muscle soléaire, on désinsère son chef tibial, sur le
bord interne de cet os, et par rapport à la ligne oblique du tibia.
On peut alors ruginer la face postérieure du tibia et prolonger l’abord
sous le poplité d’une part, le long fléchisseur des orteils et le
jambier postérieur d’autre part (plan profond). Cet accès permet
l’ostéosynthèse, à l’aide de plaques en T de fractures épiphysométaphysaires,
qui constituent l’indication principale.
Puis on sépare le muscle soléaire des muscles du plan profond, qui
viennent d’être désinsérés, en bloc, de la ligne oblique du tibia. On
ouvre ainsi la coulée vasculo-nerveuse, dont les éléments sont déjà
apparents, en amont de l’arcade du soléaire. On peut alors réparer
l’axe artériel, éventuellement lésé.
Indications : il faut distinguer les cas aigus et chroniques :
D’une part, les fractures récentes, ouvertes ou potentiellement ouvertes,
avec ou sans ischémie, justifiant ou non un lambeau libre,
qu’on peut, judicieusement brancher, à la manière d’Arnez, sur les
vaisseaux postérieurs.
D’autre part, il peut s’agir de fractures anciennes, où la face antérieure
de la jambe ne peut être traversée, sans risque de nécrose
cutanée. Il faut alors, impérativement utiliser notre voie.
Les indications en urgence restent exceptionnelles, compte tenu des
possibilités de l’enclouage centro-médullaire à foyer fermé, des
fractures plus distales, et de la fréquence des prises en charge secondaires.
Aussi, seulement trois observations sont présentées. Par
contre les dissections, en laboratoire, ont été nombreuses.

Posterior longitudinal medial para sural approach of the leg. Techniques - indications.

The medial longitudinal posterior approach of the leg (Farabeuf,
Fiolle et Delmas) was described to reach the posterior vessels and
nerves, while the proposed approach, presented here, simultaneously
exposes both vascular-nervous pedicle and tibia.
Technique : The entire operation is conducted in ventral decubitus,
with no change in position of the patient.
The cutaneous incision is more medial, respects the lesser
saphenous vein, and peroneal communicating nerve. The gastrocnemii
muscles are dissociated. The soleus muscle is not divided longitudinally,
but reclined, thanks to the desinsertion of the medial
head.
In addition, the rugination of the deep muscular plane allows the
simultaneous exposure of the tibia and vascular-nervous pedicles,
present near the tibial extremity, complicated by ischemia (aclasical
eventuality).
Indications: A distinction must be made between acute and chronic
situations.
It may be a question of proximal third, open or closed fractures,
wherein any previous approach might risk resulting in tegumentary
necrosis, while the fracture is too highly located to allow intramedullary
nailing. Major damage of soft tissues often requires a
free flap. Vascular repair is performed as soon as the skeleton is
stabilized by the use of an epiphyso-metaphyseal T plate.
Undesired but inevitable, the situation of these acute conditions
takes into consideration the cases where the skeleton is correctly set
and immobilized by external fixation, whereas the vessels are
healthy. At this stage, a free flap covering is required, the reason for
transfer. Our approach is then compatible with the Arnez artifice,
which apposes the free flap on the anterior face, and fixes it behind
(other team). Consequently, the free flap pedicle has a sagittal passage.
Three observations of this exceptional technique are presented.
Numerous dissections have been performed at the Laboratory of
Anatomy.

Les auteurs rapportent 59 cas (56 patients) de reconstruction de pertes de substance extensives post-traumatiques de la jambe par lambeaux libres opérés de 1978 à 2009. L’âge moyen des blessés était de 37, 3 ans (16 à 84 ans). On retrouve 46 hommes et 10 femmes. Les lambeaux libres furent utilisés en urgence dans 15 cas pour couvrir principalement des fractures ouvertes de jambes IIIb de Gustilo et à distance du traumatisme dans 44 cas chez les patients adressés le plus souvent en secondaire dans le service pour couvrir le tibia exposé, siège fréquemment d’une ostéite chronique avec ou sans perte de substance osseuse. Concernant le type de lambeaux libres, il s’agissait de lambeau de grand dorsal dans 31 cas, d’Epiploon dans 12 cas (milieu septique) ; de lambeau de Gracilis dans 6 fois, de grand dentelé dans 4 cas. On note 1 lambeau de jumeau interne, 2 lambeaux composite de péroné- ½ soléaire externe, 1 lambeau composite ostéo-musculo-cutané inguinal, 1 membre banque et 1 lambeau cutanéo-graisseux inguinal. On dénombre 12 échecs de lambeau libre : 1 en urgence et 11 en secondaire. Les auteurs analysent les résultats (complications, délai de consolidation) en fonction du délai de couverture.
Ils retrouvent ainsi un taux d’infection nul quand le geste de couverture est réalisé dans le même temps opératoire que l’ostéosynthèse, alors qu’il passe à 61,4 % quand il est réalisé ultérieurement.Le délai de consolidation est proche de celui d’une fracture fermée lorsque la couverture est immédiate (5 mois ½), alors qu’il est allongé (9 mois ½) quand elle est différée.