Séances ordinaires

Le traitement des traumatismes ostéoarticulaires graves dans une formation de l'avant en ambiance de guerre est analysé à partir de l'expérience acquise dans une antenne chirurgicale et du suivi à long terme dans un hôpital de l'arrière de ce type de blessés. Ces lésions surviennent dans un contexte particulier avec une prise en charge souvent différée dans une formation sanitaire de campagne aux moyens techniques limités. le chirurgien doit gérer l'immédiat en prenant des mesures conservatoires : parage des parties molles selon les règles de la chirurgie de guerre, stabilisation osseuse, geste éventuel de restauration des axes vasculaires.

La place respective de chaque méthode thérapeutique est discutée :

-Les amputations sont des gestes de nécessité imposés par la gravité des lésions ;

-les méthodes orthopédiques utilisées essentiellement au membre supérieur, ne sont qu'une solution d'attente au membre inférieur;

-La fixation externe assure une stabilisation osseuse rapide, facilite le transport et permet les gestes ultérieurs de reconstruction.

Les indications doivent s'adapter aux circonstances :

-dans une structure sanitaire qui peut assurer une évacuation vers l'arrière, le choix dramatique d'une amputation en urgence est souvent évité par l'utilisation du fixateur externe ;

-en mission de courte durée au profit de populations civiles, les amputations ont une place plus importante mais si un traitement conservateur est décidé le fixateur externe doit être largement utilisé.

Les plaies périnéo-génitales en pratique de guerre sont rares chez l'homme (1 à 5 % de l'ensemble des plaies de guerre) exceptionnelles chez la femme. Nous rapportons 18 plaies de cette région. En théorie ces plaies ne concernent que le périnée antérieur (périnée génito-urinaire ) situé en avant de la ligne bi-ischiatique, en arrière du pubis, sous le plancher pelvien, entre les plis génitaux-cruraux. A l'intérieur de ces limites, les lésions sont osseuses, cellulo-cutanées, urétro-péno-scrotales chez l'homme et urétro-vulvo-vaginales chez la femme. En pratique, (blast-polycriblage), on leur rattache les plaies frontalières périnéales postérieures, ano-sphinctériennes. Leur potentiel septique est élevé : il justifie une tri-antibiothérapie, un parage, un drainage large des espaces anatomiques cloisonnés et des parties molles, une dérivation des urines, voire des matières. Les lésions génitales et ano-sphinctériennes peuvent entraîner des séquelles fonctionnelles toujours mal acceptées chez ces blessés dont l'âge moyen est inférieur à 30 ans : dysérection, infertilité, incontinence, sténoses). Ces plaies sont associées à d'autres lésions dans 60 % des cas (vaisseaux ilio-fémoraux, rectum, vessie, cuisses, fesses...). Ces lésions justifient souvent une laparotomie d'hémostase ou un abord vasculaire premiers.

Les plaies thoraciques représentent à ce jour une partie relativement faible de l'activité des services de soins d'urgence mais réalisent quand elles se présentent une "proportion à haut risque". Les plaies pulmonaires, les plaies vasculaires ou cardiaques pâtissent d'une lourde mortalité immédiate. Il faut souligner le rôle capital de leur conditionnement pré-hospitalier qui nécessite une prise en charge par des spécialistes de l'urgence. Le développement de l'auto transfusion doit se généraliser. Lors de l'arrivée dans un centre hospitalier, la mise en oeuvre du traitement implique la présence du médecin réanimateur, du radiologue et du chirurgien. La poursuite de la réanimation et de l'autotransfusion est pratiquée. Si le blessé est stable, présentant une plaie de l'aire cardiaque , une échographie cardiaque transpariétale ou une échographie trans-≈sophagienne peuvent grandement aider au diagnostic. Dans certains cas de blessés hémodynamiquement stabilisés mais où le doute d'une atteinte profonde existe ou persiste, la réalisation d'un examen tomodensitométrique cervico-thoraco-abdominal peut être une aide précieuse. Dans le cas de mort apparente, la thoracotomie de sauvetage doit être appliquée, dernier garant de survie, bien que ses résultats positifs restent médiocres. En revanche dans le cas de plaies thoraciques à "tableau stable ", pulmonaires, ou de l'aire cardiaque, une autre aide au diagnostic peut être apportée par l'utilisation de la thoracoscopie vidéo-assistée. Elle permet une connaissance précise des lésions et la réalisation de gestes thérapeutiques évitant une thoracotomie lourde. L'hémostase, la pneumostase ou un décaillotage peuvent être traités par une thoracoscopie appropriée. L'application de ces procédés a pu être vérifiée sur une série de 211 plaies du thorax traitées par notre équipe.

Le thorax en entonnoir ou pectus excavatum (funnel chest, tricherbrust) est la plus fréquente des déformations de la paroi thoracique. Les autres sont constituées par le pectus carinatum et une forme mixte, le pectus arcuatum. A ce jour trois éléments doivent être connus : 1) Le préjudice essentiel de cette malformation tient à son retentissement psychologique qui peut être considérable. 2) Les troubles cardio-respiratoires rencontrés n'ont souvent aucun lien organique avec la déformation. Il ne semble pas y avoir de cause à effet. 3)Le recours à la chirurgie ne relève que d'une motivation esthétique. Le retentissement cardio-vasculaire est connu chez des patients porteurs de maladie de Marfan. Des gestes complémentaires de chirurgie de la paroi suivis d'un geste vasculaire ont été décrits dans cette pathologie. Nous décrirons ici la technique utilisée dans nos services, à savoir la sterno-chondroplastie. Il s'agit d'une plastie modelante avec ostéosynthèse par agrafes à glissière de Martin-Borrelly. La correction fait appel à une sternotomie horizontale associée à une sternotomie verticale sur la portion caudale. La mobilisation du sternum nécessite des chondrectomies sous périchondrales juxtasternales. Latéralement sur les berges de la cuvette, on pratique des costotomies. A chacun de ces gestes, les pédicules intercostaux sont respectés. On aboutit à un véritable volet sternocostochondral étendu qui sera stabilisé par des attelles agrafes à glissière.

Depuis 10 ans la vidéo-chirurgie permet d’accéder aisément à la cavité pleuro-pulmonaire et au médiastin. Le faible taux de morbidité de cette technique et son caractère mini-invasif ont permis de remettre à l’honneur certaines indications abandonnées comme la chirurgie du nerf sympathique et du nerf pneumogastrique. La chirurgie du nerf sympathique thoracique supérieur est pratiquée essentiellement pour le traitement de l’hyperhidrose palmo-axillaire. Les gestes nécessaires pour obtenir l’efficacité maximale sont bien connus : section ou résection des ganglions T2 et T3 pour obtenir l’effet palmaire, section ou résection jusqu’au ganglion T5 pour obtenir l’effet axillaire. Il est nécessaire de rechercher et de sectionner les voies aberrantes (nerf de Kuntz) pour éviter tout échappement et récidive. En fait, la seule complication ou séquelle réelle est l’hyperhydrose compensatrice, d’intensité variable et de survenue imprévisible, présente chez environ 90% des patients opérés et siégeant essentiellement au niveau des lombes et/ou de l’abdomen. La chirurgie du sympathique thoracique inférieur et des nerfs splanchniques reste une technique efficace pour lutter contre les atteintes tumorales ou inflammatoires du plexus solaire à la suite d’affections pancréatiques (cancer, pancréatite chronique). La sympatho-splanchnicectomie gauche est toujours réalisée en premier temps, car elle est parfois suffisante. Si tel n’est pas le cas, il faut y associer une sympatho-splanchnicectomie droite. La morbidité de cette intervention est très faible malgré l’état général parfois précaire des patients. Les résultats objectifs permettent une diminution notable de la quantité de morphiniques administrée quotidiennement à ces patients. Au mieux, la sédation totale de la douleur est obtenue. La chirurgie des nerfs vagues abandonnée dans la chirurgie ulcéreuse duodénale en raison de l’efficacité du traitement médical, peut être encore proposée pour certains ulcères rebelles au traitement médical, surtout dans certains pays où la prise en charge médicale reste trop onéreuse.

La chirurgie thoracique vidéo-assistée s’est développée en France depuis 1990. L’abord des plaies et traumatismes du thorax est beaucoup plus récent. Cette technique mini-invasive a été proposée par plusieurs équipes de façon formelle pour des blessés hémodynamiquement stables. Cette approche constitue le dernier geste diagnostique et le premier geste thérapeutique. D’avril 1991 à mars 2000, 101 blessés ont été opérés par thoracoscopie première. Il y avait 25 traumatismes fermés et 76 plaies thoraciques par balle ou arme blanche. Soixante-huit pour cent des patients ont été traités dans les 24 heures suivant la blessure. Les indications ont concerné : - la prise en charge des hémothorax, la suspicion de lésions diaphragmatiques, les pneumothorax persistants, les corps étrangers intra-thoraciques, les épanchements chronicisés, les plaies de l’aire cardiaque (pour lesquelles on a procédé à une conversion dans 60 % des cas). De nombreuses lésions associées ont été trouvées aussi bien chez les blessés traités pour traumatismes fermés que chez ceux ayant des plaies thoraciques. Les suites opératoires ont été simples dans 86 % des cas. Deux patients sont décédés, le premier à j3 par fibrillation auriculaire, le second par SDRA. La durée moyenne de séjour hospitalier a été de 11 jours (4 à 17). Cette nouvelle voie d’abord devrait devenir l’une des armes du panel chirurgical pour le traitement des traumatismes du thorax.

Nous avons pris en charge depuis 1988 dans notre service 113 patients porteurs d’une malformation sternochondrocostale : -93 d’entre eux présentaient un pectus excavatum, -18, un pectus carinatum, -2 étaient porteurs d’un pectus arcuatum. Tous ces cas ont été opérés selon la technique de la sternochondroplastie. Quatre vingt douze pour cent d’entre eux se sont estimés parfaitement corrigés. Le geste implique un abord thoracique antérieur relevant d’une part l’ensemble de l’auvent musculo-cutané jusqu’au niveau de l’angle de LOUIS, d’autre part réalisant la désinsertion des muscles droits de l’ensemble des cartilages communs et de la xiphoïde. La correction est pratiquée par des chondrotomies voire sternotomies associées à des résections partielles des cartilages sternochondrocostaux.
On obtient un véritable « puzzle » dont l’immobilisation sera obtenue en utilisant un matériel d’ostéosynthèse spécifique : le matériel de MARTIN-BORRELLY. Il faut savoir que les barres d’ostéosynthèse sont placées à la face profonde du sternum quand il s’agit d’un pectus excavatum, qu’elles sont placées à la face antérieure du sternum dans les pectus carinatum, quand cela est nécessaire. Dans les pectus arcuatum (mixtes), ce matériel est placé de façon alternée à la partie profonde et supérieure du sternum. A cette correction osseuse et cartilagineuse s’associe depuis quelques années, une médialisation accentuée de la réimplantation des muscles pectoraux. Nous avons systématiquement développé, lors de la prise en charge de ces patients, une association impliquant une préparation physique basée sur de la musculation tant pré-opératoire que post-opératoire transformant un certain nombre de ces sujets très longilignes voire « fragiles » en de véritables sujets sportifs ou athlètes.
Les résultats ont connu dans 4 % des cas, la persistance ou la réapparition chez les sujets n’ayant pas pratiqué de sport, d’un léger défect de la concavité pré-existante qui avait été corrigée. Celle-ci a pu être, dans les 4 cas signalés, traitée par réintervention utilisant une hypercorrection des muscles pectoraux médialisés, associée parfois à un « lipo-feeling ». Nous avons par ailleurs connu 4 cas de patients ayant présenté une rupture précoce du matériel de MARTIN-BORRELLY qui a nécessité l’ablation de celui-ci dans les mois qui ont suivi l’intervention. En effet, la présence de matériel fracturé à la face profonde du sternum reste sans aucun doute un danger pour le cœur.
Nous avons retenu aussi 2 nécroses cutanées localisées en regard de la cicatrice. Elles ont bénéficié d’une cicatrisation dirigée.
Nous rappellerons aussi que se développe actuellement en France l’application d’une technique américaine développée par le Docteur NUSS et qui sera brièvement décrite par notre ami Gilles GROSDIDIER de NANCY. Cette technique semble plus particulièrement s’adresser aux patients jeunes et bien sûr porteurs d’un pectus excavatum.

Le Service de Santé des Armées doit former des chirurgiens spécialisés comme leurs confrères civils pour exercer dans les Hôpitaux des Armées en France. Cependant ils doivent rester polyvalents pour pouvoir pratiquer une chirurgie d’urgence en Opération Extérieure. La formation des jeunes chirurgiens qui constitueront le binôme « chirurgien orthopédiste/chirurgien « viscéraliste » des antennes chirurgicales doit prendre en compte l’évolution de la formation universitaire civile qui va vers une hyperspécialisation à l’encontre de cette nécessité de polyvalence. Elle doit se faire aussi à la lumière de l’énorme expérience acquise par les chirurgiens militaires américains au cours du conflit irakien. Pour faire face à ce difficile défi, il faut adapter le cursus de formation des chirurgiens militaires pour qu’ils valident leur diplôme de spécialité tout en maintenant une certaine polyvalence dans les stages. Il faut trouver des terrains de stage, parfois à l’étranger, tournés vers l’urgence et en particulier la prise en charge des traumatismes pénétrants. Il faut mettre en place un enseignement spécifique de chirurgie en mission extérieure. Cet enseignement se fait sous forme de modules complémentaires, abordant, dans les conditions d’exercice en opération extérieure, la chirurgie de guerre, la traumatologie dans toutes les spécialités, mais aussi les particularités des traitements aux populations civiles. Cet enseignement, fait par des chirurgiens ayant exercé en opération extérieure, doit associer cours théoriques et gestes pratiques sur différents modèles. Il comprend également l’étude de cas cliniques traités en Opération Extérieure extraits d’un fichier qui doit permettre d’adapter l’enseignement à ce qui est fait réellement sur le terrain.

Un soldat français en Afghanistan victime de l’explosion d’un IED (Engin Explosif Improvisé) présentait une rupture sous adventitielle de l’isthme aortique associée à de multiples lésions (face, cou, abdomen et membres inférieurs). Une prise en charge échelonnée (relève sur le terrain, premiers gestes chirurgicaux dans un hôpital de campagne) a permis de l’évacuer vers un hôpital d’infrastructure en France où il a pu bénéficier de la mise en place d’une endoprothèse aortique et du traitement complémentaire des différentes lésions. L’analyse de cette observation d’une lésion exceptionnellement rencontrée en chirurgie de guerre confirme, à la lumière de l’expérience américaine en Irak, que la prise en charge des blessés les plus graves bénéficie de la tactique du « damage control » (relève rapide, premiers gestes chirurgicaux rapides et bien protocolisés, réanimation tout au long de la chaîne d’évacuation pour amener le blessé dans les meilleures conditions pour bénéficier des gestes définitifs). Ce concept du « damage control » nécessite, pour pouvoir être appliqué en chirurgie de guerre, des moyens très importants tant sur le plan logistique (possibilités et conditions d’évacuation) que médical (scanner, produits sanguins, etc.). Il impose également une formation à ce concept de tous les acteurs de la chaîne d’évacuation (et en particulier les chirurgiens qui doivent connaître les impératifs et les règles de ce premier temps chirurgical).

La formation des jeunes chirurgiens militaires doit prendre en compte l’évolution de la formation universitaire civile qui évolue vers une hyperspécialisation, la disparition programmée de la chirurgie générale et, à l’exception des chirurgiens orthopédistes, peu d’enseignement spécifique de la chirurgie traumatologique. Le Service de Santé des Armées doit disposer de chirurgiens spécialisés comme leurs confrères civils pour exercer dans les Hôpitaux des Armées en France mais doit aussi déployer en Opération Extérieure des équipes chirurgicales capables de prendre en charge tout type de traumatologie. Pour répondre à cela plusieurs solutions sont possibles et variables selon les nations. La première est de maintenir ou de récréer un cursus long et complet de chirurgie générale (option du service de santé militaire allemand) ce qui permet éventuellement de ne déployer qu’un seul chirurgien dans les petites structures comme les antennes chirurgicales. La deuxième est de multiplier le nombre de chirurgiens de toutes spécialités (vasculaire, thoracique, neurochirurgien, urologue, etc…). Cette option est parfois réalisée par le service de santé américain dans des hôpitaux de campagne importants mais est loin d’être toujours possible en fonction de l’éloignement du théâtre, du contexte logistique et des moyens en personnels des nations. Le Service de Santé Français déploie parfois d’autres spécialités (neurochirurgien, ophtalmologue) sur le terrain mais pour les antennes chirurgicales a depuis longtemps l’option d’un binôme chirurgien orthopédiste et chirurgien « viscéraliste » (qui peut être un chirurgien thoracique, vasculaire ou urologue). Il est donc nécessaire de donner à ces deux chirurgiens et tout particulièrement au « viscéraliste » une formation complémentaire pour prendre en charge aussi les urgences ne relevant pas directement de leurs spécialités. Une formation spécifique reposant sur des cours théoriques, des retours d’expérience et un enseignement pratique a été mise en place depuis trois ans dans ce sens et tente de pallier les limites de l’hyperspécialisation lors de la prise en charge des urgences.

Introduction : L’Hôpital Médico-Chirurgical (HMC), construit sur le Kabul International Airport (KAIA) par l’OTAN, a été mis en service en Juillet 2009. Le leadership de cet HMC a été confié à la France dans le cadre d’une force multi-nationale avec pour mission prioritaire le soutien médical aux forces de la coalition (International Security Assistance Force = ISAF) et aux forces militaires afghanes (Afghan National Army = ANA, Afghan National Police = ANP). Les spécialités chirurgicales dispensées à l’HMC sont la chirurgie viscérale, l’orthopédie, la neurochirurgie et l’ophtalmologie.
Objectifs du travail : Evaluer qualitativement et quantitativement l’activité des chirurgiens viscéralistes militaires en mission à l’HMC de KAIA depuis l’ouverture de l’hôpital.
Matériels et Méthodes : Sur une période de 18 mois (Juillet 2009 à Décembre 2010), nous avons analysé de façon rétrospective l’activité réalisée par les chirurgiens viscéralistes au sein de l’activité chirurgicale globale réalisée sur l’HMC. Les patients pris en charge étaient soit des militaires de l’ISAF (Français et autres nationalités), soit des militaires Afghans (ANA et ANP), soit des civils non Afghans (ambassades, ONG) ou soit des civils Afghans (Aide Médicale aux Populations = AMP). L’activité chirurgicale des chirurgiens viscéralistes a été subdivisée en « blessés de guerre », « urgences traumatiques non de guerre », « urgences non traumatiques » et « chirurgie réglée ».
Résultats : Sur les 18 premiers mois d’activité de l’HMC, parmi un total de 971 patients opérés réalisant 1510 procédures, 261 patients ont été opérés par les chirurgiens viscéralistes (26,9%) réalisant 438 procédures (29%). Parmi les 261 patients pris en charge, il y avait 30,7% de militaires ISAF (n=80) parmi lesquels 58,8% de militaires français (n=47), 8,4% de militaires afghans (n=22), 53,6% de civils afghans (n=140) et 7,3% de civils d’autres nationalités (n=19). Les hommes représentaient 78,2% des patients pris en charge (n=204), les femmes 12,3% (n=32) et les enfants 9,6% (n=25). Les circonstances de prise en charge étaient dans 33,3% des cas des blessés de guerre (n=87), dans 7,7% des cas des urgences traumatiques non de guerre (n=20), dans 30,7% des cas des urgences non traumatiques (n=80) et dans 28,4% des cas de la chirurgie réglée (n=74). Les blessés de guerre étaient des militaires de l’ISAF dans 33,3% des cas (n=29), des militaires afghans dans 19,5% des cas (n=17) et des civils afghans dans 44,8% des cas (n=39). La nature des agents vulnérants était des éclats dans 50% des cas (n=43) et des balles dans 43,7% des cas (n=38). Les lésions rencontrées étaient abdominales dans 48,3% des cas (n=42), thoraciques dans 18,4% des cas (n=16), vasculaires dans 11,5% des cas (n=10), des parties molles dans 19,5% des cas (n=17) et urologiques dans 2,3% des cas (n=2). Dans 56,3% des cas de blessures de guerre, il s’agissait de lésions multiples (n=49). Les urgences traumatiques non de guerre (dans 84,2% des cas au profit des civils afghans) étaient abdominales dans 25% des cas (n=5), thoraciques dans 25% des cas (n=5), vasculaires dans 10% des cas (n=2) et des parties molles dans 35% des cas (n=7). Les urgences non traumatiques (dans 75% des cas au profit des militaires de l’ISAF et des civils non afghans) étaient dominées par les urgences infectieuses : digestives dans 43,8% des cas (n=35), des parties molles dans 31,3% des cas (n=25) et de la marge anale dans 21,3% des cas (n=17). La chirurgie réglée (au profit des civils afghans dans 89,2% des cas) était dominée par la pathologie lithiasique vésiculaire (18,9% des cas), la pathologie herniaire (39,2% des cas) et la pathologie thyroïdienne (9,5% des cas).
Conclusion : Sur les 18 premiers mois d’activité à l’HMC de KAIA, l’activité des chirurgiens viscéralistes représente presque un tiers de l’activité chirurgicale globale (29%), répartie en 40% de blessés de guerre et urgences traumatiques, 30% d’urgences non traumatiques et 30% d’AMP. Pour les blessés de guerre et urgences traumatiques, il s’agit dans la moitié des cas de lésions abdominales (43,9%), mais dans près d’un tiers des cas il s’agit de lésions thoraciques ou vasculaires (30,8%). Cette dernière donnée reflète la nécessaire polyvalence, en termes de gestions des urgences, des chirurgiens digestifs envoyés à l’HMC de KAIA.

Introduction : Parmi les missions confiées aux forces militaires françaises, certaines sont effectuées de façon ponctuelle, par des unités à faible effectif, et à une distance importante des bases arrière. Ce sont pour la plupart des missions des forces spéciales, celles-ci étant mandatées pour un objectif très précis tel une action de contre-terrorisme ou une libération d’otages.
Jusqu’à maintenant le dispositif de prise en charge des blessés pour ces missions comportait une relève sur les lieux du combat, puis une médicalisation par le médecin d’unité, ce dernier étant le plus souvent un médecin généraliste rompu à la médecine d’urgence. Le blessé était ensuite évacué, sachant que cette évacuation pouvait durer plus de 10 heures. Ce n’est qu’à ce moment que le blessé pouvait être opéré.
Or on connaît bien la place de la chirurgie dans le traitement des blessés de guerre, et on sait que celle-ci doit intervenir le plus tôt possible après la blessure. La précocité de l’acte chirurgical conditionne le résultat fonctionnel, mais aussi vital : La notion de décès évitable est bien étudiée dans les domaines de la traumatologie tant civile que militaire. Les données épidémiologiques actuelles montrent que les décès évitables représentent entre 20 et 30% du total des décès au combat, et que leurs causes sont dans près de 80% des cas des lésions curables par un geste chirurgical. Il importe donc d’apporter un soutien chirurgical au plus près des blessés, y compris dans le cadre des missions des forces spéciales.
Il existe depuis longtemps des unités chirurgicales mobiles, aérotransportables voire parachutables. Ces unités, bien que considérées comme « légères », nécessitent pour fonctionner 12 personnels, et représentent un poids total de 5 tonnes. Cette relative « lourdeur » fait qu’elles ne sont pas utilisables pour de telles missions, et c’est dans ce contexte qu’il nous a été demandé de travailler sur un nouveau type d’unité chirurgicale mobile.
Genèse et développement du projet : Dans un premier temps, le cahier des charges devait être défini. Il résultait de l’équilibre entre une « offre de soins » acceptable et des « contraintes logistiques ».
L’offre de soins consiste en une capacité opératoire pour au moins 1 ou 2 blessés grave, sachant que le nombre de combattants exposés n’excèdera pas plus de 20.
Les contraintes logistiques, imposées par l’état-major, déterminent le poids du matériel et le nombre de personnels. Il faut en outre que l’ensemble soit parachutable sur terre ou en mer.
Après cette définition du cahier des charges, le travail a été poursuivi à partir d’une « feuille blanche ».
Il a été décidé que l’équipe consisterait en deux médecins (un chirurgien viscéral ou thoracique/vasculaire, et un médecin anesthésiste-réanimateur) et en deux infirmiers spécialisés (un infirmier de bloc opératoire et un infirmier anesthésiste).
Concernant le lot, un premier prototype a été assemblé pendant l’été 2009. Ce lot consiste en des boites de chirurgie et en du matériel d’anesthésie et de réanimation, le tout répartis dans 8 conteneurs étanches. L’abri est fourni par une tente gonflable d’une surface de 20 m², et l’électricité est fournie par un groupe électrogène de 2.4 kW – 3 kVA.
La mise en place opérationnelle du module a nécessité un certain nombre d’étapes de validation :
- Validation du matériel chirurgical et anesthésique, sur réacteur biologique.
- Validation du déploiement du module sous tente.
- Validation de la capacité parachutable, sur terre et sur mer.
- Validation du déploiement dans un bâtiment de surface.
- Validation du déploiement dans un avion de transport tactique.
La validation du matériel chirurgical et anesthésique a consisté en la réalisation de procédures de sauvetage : laparotomie d’hémostase, thoracotomie antérieure, abords vasculaires des racines de membres. Ces procédures ont été réalisées en situation réelle, c’est-à-dire sur des modèles animaux, par les 4 personnels, avec les équipements choisis pour armer le lot.
La validation du déploiement sous tente a consisté en des exercices de jour et de nuit (fig. 1). La tente est montée en moins de 10 mn, à l’aide d’un compresseur. Sa surface est de 20 m². Entre les boudins des sangles sont tendues dans le but de suspendre les sacs contenant les matériels. La table opératoire consiste en un système « porte-brancard », sur lequel on dispose directement le brancard du blessé. Sur la table sont fixés les appuie-bras, la table pont et deux scialytiques (fig. 2). Le chirurgien dispose en plus d’une lumière additionnelle par système de lampe frontale. Le « délai opérationnel » , c’est-à-dire le temps écoulé entre le moment où les conteneurs sont mis à disposition et celui où un blessé peut être opéré, est de moins de 30 mn de jour, et de 45 mn de nuit.
La validation de la capacité « aérolargage » s’est faite par largage de l’ensemble du lot sur terre, puis en mer. Les équipements et leurs conteneurs ont été préalablement conditionnés, de sorte à supporter les différents chocs liés au parachutage (sortie de l’avion, ouverture de la voile et choc à l’atterrissage/amerrissage).
Dans le concept de largage en mer, les équipements et les personnels sont « récupérés » par l’intermédiaire d’une embarcation pneumatique, et rejoignent un bâtiment de surface de type frégate. S’ensuit le déploiement dans ce bâtiment, qui se fait soit dans le poste médical si ce dernier le permet, soit directement dans le hangar à hélicoptères (fig. 3).
Enfin, le MCV a été testé dans un avion de transport tactique (ATT). L’ATT consiste en un C160 (Transall) ou un C130 (Hercules). Dans cette formule, le MCV est déployé directement dans l’avion, qui est amené depuis la métropole jusqu’à une base avancée située non loin du théâtre d’opérations. La soute de l’avion est transformée en salle d’opération et de déchoquage, et devient opérationnelle 10 mn après l’atterrissage de l’ATT. La soute est ouverte au niveau de la tranche arrière, l’accueil des blessés se fait à l’arrière. Le déchoquage est disposé juste en avant, enfin la table opératoire à l’extrémité avant, du côté droit de la soute (fig. 4). Le ou les blessés sont ainsi pris en charge, opérés dans la soute, et l’avion décolle peu après la fin de l’intervention, permettant un rapatriement immédiat ou une évacuation secondaire vers une structure plus classique de type antenne chirurgicale ou groupement médicochirurgical.
Conclusion : Le MCV est une nouvelle unité chirurgicale mobile du service de santé des armées, et il actuellement opérationnel. Il est le fruit d’un long travail de réflexion et d’exercices de validation. Son efficience, associée à une empreinte logistique minimale, le rend employable dans un certain nombre de missions des forces spéciales.

Le terme de thoracotomie de ressuscitation (thoracotomie de sauvetage, Emergency Room Thoracotomy, Emergency Department Thoracotomy) désigne une thoracotomie réalisée in extremis chez un patient échappant aux mesures réanimatoires et dont l’évolution serait à priori fatale. Malgré de nombreuses publications les indications et l’efficacité de ces thoracotomies restent encore discutées et difficiles à préciser et de nombreux guidelines ont été proposés. En chirurgie de guerre les indications et les résultats peuvent être différents du contexte civil par les conditions de relève du blessé, de type de blessure et de moyens disponibles. Nous rapportons une série de 5 thoracotomies de ressuscitation faite à l’hôpital médicochirurgical militaire français de Kaboul sur une période de 1 an (1 traumatisme fermé par AVP, 1 polytraumatisme par explosion, 1 polycriblage thoracique, 1 plaie par explosion de roquette, 1 plaie par fusil). 4 thoracotomies ont été faites au bloc opératoire et 1 en préhospitalier. A partir de l’analyse des conditions de la relève, de l’état circulatoire du patient à l’admission, des gestes réalisés en fonction du type de blessures et des résultats nous tentons de préciser l’intérêt de cette pratique dans un contexte de guerre et la possibilité d’établir des critères qui permettraient de prévoir les résultats de cette procédure et de guider le chirurgien pour choisir de la réaliser ou non.

Les blessures hémorragiques en situation de guerre représentent 40 % des décès par traumatisme et sont la principale cause évitable de décès. La chirurgie d’hémostase, point clé de la prise en charge de ces blessés, ne se conçoit pas actuellement sans une réanimation hémostatique agressive d’emblée apportant massivement des produits sanguins labiles et des produits hémostatiques. Ainsi, pour une structure éloignée de sa source de ravitaillement sanitaire, le recours à la transfusion de sang total (ST), isogroupe, permet d’apporter en bonnes proportions des facteurs de coagulation, des plaquettes et des globules rouges. Nous rapportons le cas de 2 patients pris en charge à l’Hôpital Médico-Chirurgical de Kaboul (Rôle 3 OTAN) quelques heures après une plaie par arme blanche basi-thoracique gauche responsable d’un hémothorax massif avec choc hémorragique. Pour ces 2 patients, l’existence d’un choc hémorragique avec hémorragie extériorisée a conduit à déclencher d’emblée une procédure de collecte de ST. Sur le plan chirurgical, une thoracotomie antéro-latérale gauche a été réalisée dans les 2 cas, permettant de réaliser l’hémostase d’un saignement actif provenant d’artères intercostales. Parallèlement au geste chirurgical, une réanimation immédiate per-opératoire est entreprise comprenant la transfusion rapide de concentrés de globules rouges (CGR), suivie de poches de ST, de sang autologue récupéré en per-opératoire, de fibrinogène (clotagène®) et de macromolécules et cristalloïdes. La biologie de fin de procédure a montré une amélioration des paramètres de la coagulation pour les 2 patients et l’évolution post-opératoire a été favorable. Ces observations illustrent les bénéfices du ST qui apporte, en bonnes proportions, les éléments figurés du sang et qui contribue simultanément à lutter contre la coagulopathie et l’hypothermie.

Usefulness of fresh whole blood transfusion in the surgical management of war hemorrhagic shock in the austere environment

Hemorrhage accounts for 40% of trauma fatalities and is the leading cause of preventable death in trauma. Haemostatic surgery is improved by an early and aggressive correction of acute traumatic coagulopathy. In situations like combat casualty care, the use of fresh whole blood (FWB) provides all the blood components, including platelets and fully functional clotting factors. We report the case of two patients with a left basi-thoracic stab wound responsible for a massive hemothorax as the source of hemorrhagic shock who had surgery at the Medical Treatment Facility in Kabul. The existence of hemorrhagic shock with externalized hemorrhage and biological coagulopathy led immediately to initiate collection of FWB. Left anterolateral thoracotomy was performed in both cases to achieve hemostasis of active bleeding from intercostal arteries. In the same time, early and aggressive correction of coagulopathy was started including early transfusion of packed red blood cells followed by FWB, administration of freeze-dried plasma, fibrinogen (clotagene®) and infusion of hypertonic fluid solutions. At the end of surgical procedure, hemoglobin concentration, prothrombin ratio and fibrinogen level were improved with favorable outcome for both patients. These two observations highlight the benefits of FWB which provides red blood cells, platelets and coagulation factors in good proportions, and simultaneously contributes to the correction of coagulopathy and hypothermia.

A l’ origine le terme de « damage control » est un terme de la marine de guerre des Etats Unis désignant le protocole de prise en charge d’un bâtiment ayant subi des avaries au combat. Cette prise en charge se fait en trois temps : 1 : réparation des avaries les plus graves : éteindre les feux et colmater les brèches, 2 : maintenir le bâtiment à flot jusqu’au port , 3 : une fois au port et en sécurité débuter les réparations définitives.
A la fin des années 80 a été développée dans les Trauma Center US une tactique de prise en charge des blessés hémorragiques graves reposant sur le constat que chez ces blessés la mort survenait quasi inéluctablement une fois qu’avait débuté la « triade létale » faite de l’hypothermie, des troubles de coagulation et de l’acidose provoquées par l’hémorragie et se potentialisant mutuellement. Pour prévenir l’apparition de cette triade a été définie une prise en charge en trois temps :
1 : un premier temps chirurgical le plus rapide possible (une heure) visant uniquement à faire l’hémostase (éteindre les feux) et à contrôler les fuites des organes creux (colmater les brèches) sans faire de geste de réparation
2 : un deuxième temps qui est un temps de réanimation visant à corriger les différents désordres (réchauffer le patient, corriger les troubles de la coagulation en particulier par des transfusions, corriger l’acidose),
3 : un troisième temps qui est le deuxième temps chirurgical débuté lorsque les constantes sont jugées satisfaisantes (en général entre 24 et 72 heures après le premier geste). Au cours de ce temps sont réalisés ou débutés les gestes définitifs de réparation qui peuvent parfois (souvent) être itératifs.
En 1993 Rotondo, par analogie avec la prise en charge des bâtiments a donné à cette tactique le nom de « damage control » Cette tactique initialement décrite pour les traumatismes hémorragiques de l’abdomen a été élargie progressivement à toutes les lésions hémorragiques graves et en particulier chez les polytraumatisés et polyblessés. On a ainsi décrit un « damage control » orthopédique , vasculaire, neurochirurgical et même thoracique. Cette tactique a prouvé son efficacité en diminuant la mortalité de ces traumatismes très graves et est devenue la règle pour ce type de traumatisme. Initialement les termes de abreviated ou staged laparotomy ont été proposés en anglais et « laparotomie écourtée » en français. Ils ne correspondent pas totalement au concept car ils le limitent aux seuls traumatismes de l’abdomen. D’autres termes ont été utilisés tels que « bailout surgery » (chirurgie de sauvetage), planned reoperation (réintervention programmée). Le terme de « damage control » est maintenant international et consacré par l’usage.
Au plan technique le Damage Control en chirurgie « viscérale » impose un certain nombre de règles.
Lors du premier temps chirurgical : l’ensemble des gestes ne doit pas dépasser 60 à 90 mn avant le retour en réanimation : le chirurgien doit être rapide non seulement pour faire l’hémostase mais aussi pour terminer l’intervention sans chercher à tout réparer
-les gestes en chirurgie viscérale sont :
- packing pour les traumatismes du foie, splénectomie pour ceux de la rate, néphrectomie pour les lésions hémorragiques du rein (pour lesquels le packing est rarement efficace) …
- fermeture des brèches digestives sans réparation ni stomie (suture ou agrafage)
- pas de drainage (sauf le cas particulier des lésions pancréatiques)
- abdomen systématiquement laissé ouvert avec un procédé type pansement à pression négative
-les gestes en chirurgie vasculaire sont : contrôle et mise en place de shunt associée éventuellement à des fasciotomies
-les gestes en chirurgie thoracique sont plus rares compte tenu de la nécessité d’un geste d’hémostase complet d’emblée ; néanmoins des techniques de tractotomies, packing de lésions pariétales, torsion du hile du poumon, thorax laissé ouvert ont été décrites.
Lors du deuxième temps chirurgical (12 à 72h après) en fonction des lésions et de l’état du blessé il faut assurer la réparation des différentes lésions
- une hémostase complémentaire éventuelle,
- la réparation des lésions du grêle
- le traitement (encore débattu) des lésions coliques : stomie ou anastomose différée?
- la fermeture de l’abdomen dès que possible
- la réparation de lésions vasculaires (ou thoraciques)…

Les lésions artérielles de membres représentent désormais 10 % des blessés en situation de conflit. Leur survenue constitue un événement grave qui met en jeu le pronostic vital et fonctionnel. Leur prise en charge nécessite une hémostase chirurgicale par un contrôle d’amont large et classiquement une réparation artérielle en un temps. L’utilisation du shunt artériel temporaire rapportée à plusieurs reprises dans la littérature civile et militaire, représente une alternative séduisante conforme au principe de Damage control.

Temporary Vascular Shunt Member Interest in Wartime

Arterial injuries to the extremities account for 10% of combat casualties. Both vital and functional prognoses are involved. Classically, the treatment requires a surgical hemostasis prior to surgery with revascularization in one time. Repeatedly reported in the civilian and military literature, the use of temporary vascular shunt is an attractive alternative fitting to the principle of damage control.

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Les traumatismes pénétrants abdominaux concernent 8 à 10% des soldats blessés dans les conflits modernes. La multitude des agents vulnérants ne permet pas de systématiser les lésions. L’association lésionnelle est la règle avec une fréquence élevée des traumatismes complexes qui concernent souvent plusieurs compartiments anatomiques : thoraco-abdominales, abdomino-pelviennes, abdomino-pelvi-fessières. Leur spécificité, qui en fait toute leur gravité, réside dans l’association quasi-systématique de plaies septiques d’organes creux et de plaies hémorragiques d’organes pleins et des gros vaisseaux. A cela s’ajoutent le délai important de prise en charge, l’environnement hostile et les ressources chirurgicales limitées. Dans ce contexte, la prise en charge dans les antennes chirurgicales françaises repose sur le principe de damage control ressucitation, associant chirurgie d’hémostase et réanimation hémostatique agressive d’emblée. Le premier temps chirurgical a pour objectif l’obtention rapide de l’hémostase : le recours aux packing péri-hépatique et pelvien est recommandé aidés par l’usage d’éponges à visée hémostatique. La coprostase est obtenue par le simple agrafage des plaies digestives. La fermeture primaire de l’abdomen est différée au profit d’une laparostomie avec un procédé d’expansion de la paroi de type pansement à pression négative. Un temps opératoire inférieur à 60 minutes est recommandé. A l’issue de la chirurgie, le rapatriement du patient vers les hôpitaux militaires de métropole est systématique dans des délais courts, habituellement inférieurs à 24 heures. La chirurgie de second look est réalisée à la 48ème heure suivant le traumatisme initial pour réaliser l’ablation du packing et le traitement analytique des lésions. Les suites post opératoires et la morbidité spécifique sont similaires à celles décrites dans les séries de traumatologie civiles. La durée totale de la prise en charge est dépendante du traitement des lésions associées.

Discussant : François PONS (directeur du Val de Grace), Sylvain RIGAL (directeur département chirurgie orthopédique)

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Depuis plus d’un siècle le Service de Santé des Armées (SSA) apporte des soins aux populations locales dans certains pays où il est engagé : ces soins sont appelés Aide Médicale aux Populations.
On peut distinguer plusieurs cas : les opérations militaires où l’intensité des combats et l’absence de besoins des populations rendent impossibles ou inutiles l’AMP, les opérations exclusivement humanitaires où le SSA intervient au sein d’une assistance française et internationale, les opérations militaires dans des pays où les systèmes de santé sont très insuffisants où la question de l’AMP se pose au cas par cas. L’AMP est parfois mise en question : au plan militaire pour des raisons financières et de sécurité, au plan civil et humanitaire pour des raisons idéologiques ou de neutralité.
La chirurgie est souvent la composante la plus importante de cette AMP. Trois raisons plaident en sa faveur : éthique (peut-on refuser un patient en urgence ?), opérationnelle (une activité chirurgicale régulière maintient une équipe efficace et motivée), relationnelle.
L’activité chirurgicale de l’AMP répond à des principes stricts : ne pas compromettre la disponibilité pour les Forces ou la sécurité, aucune discrimination parmi les patients, évaluer les besoins en collaboration avec les structures et les praticiens locaux ou internationaux, éviter une « concurrence déloyale » envers les chirurgiens locaux, apporter des soins d’une qualité au moins égale à ceux existant localement, organiser la sortie et le suivi des patients. Les indications chirurgicales doivent être réfléchies en privilégiant les urgences. La chirurgie réglée, non systématique, doit privilégier les interventions utiles, rapides à suites simples prévisibles. Une collaboration et des actions de formation, avec les praticiens locaux et les ONG doivent être recherchées.
La formation des jeunes chirurgiens militaires à cette chirurgie très polyvalente est d’autant plus indispensable que la formation civile actuelle ne les y prépare pas. Cette formation se fait sous la forme d’un cours de 5 modules tournés vers la chirurgie d’urgence (Cachirmex) dont un module est plus spécifiquement dédié aux soins aux populations.

Commentateur : Catherine Arvieux (Grenoble)

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Introduction: En 2009, la France a pris le commandement de l'Hôpital Médico-Chirurgical (HMC) ou rôle 3 de KaIA (Kaboul International Aiport) dans le cadre de son engagement dans l'opération Pamir en Afghanistan. Le but de ce travail était d'analyser l'activité chirurgicale des 4 dernières années et plus particulièrement celle d'orthopédie, afin d'en dégager les particularités et d’améliorer la formation des chirurgiens orthopédistes militaires.
Hypothèse: La chirurgie orthopédique représente la part la plus importante de l'activité en mission, durant lesquelles les chirurgiens doivent s'adapter à des situations et des lésions différentes de celles rencontrées en métropole. La formation des chirurgiens orthopédistes militaires doit répondre à ces spécificités.
Matériel et méthode: Tous les patients opérés entre juillet 2009 et juin 2013 ont été inclus prospectivement dans une base de données informatique. Celle-ci a été revue rétrospectivement afin d'analyser l'activité globale, et plus spécifiquement celle d'orthopédie, en fonction du nombre d'actes opératoires réalisé et de patients pris en charge, du type des lésions et des interventions réalisées.
Résultats: Sur les 4318 interventions réalisées lors de ces 4 années, la chirurgie réglée représentée 53 % de l’activité et les urgences 47%. La chirurgie orthopédique concernait 43% (n=1875) de l’activité globale. Les 2/3 étaient réalisés dans un contexte d'urgence, et 55 % étaient des urgences en lien avec la guerre. Les militaires français représentaient 17% des patients, les patients locaux 47% et les enfants 17%. Prés de la moitié des lésions concernaient les parties molles. Les ostéosynthèses représentaient 20% des interventions, dont 40% d’éxofixation (n=141). Le taux d'amputation était de 6%. La diversité des gestes réalisés était importante allant de la chirurgie d'urgence à la chirurgie réparatrice. La chirurgie de la main représentait 10% des actes.
Discussion/Conclusion: L'activité de ce rôle 3 est comparable à celui des autres rôles 3 en Afghanistan, avec une part importante d'aide médicale à la population et de chirurgie réglée en plus de la prise en charge primaire et/ou secondaire des blessés. La diversité des actes réalisés rend compte du défi que représente la formation des orthopédistes militaires, parallèlement à l'hyperspécialisation du milieu civil. Une formation spécifique pour les chirurgiens en formation est organisée en France par l'Ecole du Val de Grâce à l’initiative de la chaire de chirurgie de guerre comprenant un Cours Avancé de Chirurgie en Mission Extérieure en 5 modules, 3 semestres de chirurgie générale et un stage d'immersion en opération extérieure. Une Formation Professionnelle Continue spécifique serait aussi nécessaire pour les plus anciens, spécifique et hors champ d’expertise.

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Objectif : Évaluer quantitativement et qualitativement l’activité des chirurgiens généraux et orthopédistes affectés en Antenne Chirurgicale Aérotransportable (ACA) (rôle 2 OTAN) en Côte d’Ivoire depuis 2002 afin d’identifier le panel des pathologies chirurgicales rencontrées et d’analyser la façon dont est dispensée l’Aide Médicale aux Populations (AMP) en situation isolée en Afrique.
Patients et méthodes : Entre septembre 2002 et août 2012, tous les patients opérés dans les différentes ACA présentes sur le territoire ivoirien ont été inclus dans l’étude. Il s’agissait des militaires français et de la population locale ivoirienne dans le cadre de AMP. L’activité chirurgicale a été analysée par spécialités chirurgicales et également subdivisée en « blessés de guerre (BG) », « urgences traumatiques non de guerre (UTNG) », « urgences non traumatiques (UNT) » et « chirurgie réglée (CR) ». Les variables étudiées ont compris les données démographiques (âge, sexe, statut), les circonstances de prise en charge, les organes lésés, les types d’interventions chirurgicales réalisées et les spécialités concernées.
Résultats : Les chirurgiens ont opéré 2559 patients (2816 interventions chirurgicales). La CR a représenté 71,7 % de l’activité chirurgicale, les UNT 18,6 %, les UTNG 8,3 % et les BG 1,4 %. L’AMP a représenté 91,1 % de l’ensemble de l’activité chirurgicale qui s’est répartie en 41,3 % de chirurgie viscérale, 23,1 % de chirurgie des parties molles, 18,8 % de chirurgie orthopédique, 8,5 % de chirurgie gynécologique, 5,2 % de chirurgie urologique, 2,8 % de chirurgie de la tête et du cou, 0,2 % de chirurgie thoracique et 0,1 % de chirurgie vasculaire.
Conclusion : La réalisation de l’AMP en situation isolée nécessite des bases théoriques, techniques et éthiques solides afin d’en garantir le succès.

French forward Surgical Team in Ivory Coast Deployment (Opération Licorne): The place of Medical Support to the Population in ten years of Military Surgical Activity

Aims: To quantify and review qualitatively the activity of the military general and orthopedic surgeons deployed throughout Ivorian territory between 2002 and 2012 in French FST (NATO role 2). To confront the epidemiology of the surgical pathologies, the human resources, the logistic capacities and to analyze how Medical Support to the Population (MSP) is achieved in a secluded location in Africa.
Patients and methods: Between 2002 and 2012, all the patients (military personal and local nationals) operated in the different FST deployed in the Ivory Coast were eligible and included in the study. The surgical activity was analyzed and broken down into surgical specialties, war wounds (WW), non war related trauma emergencies (NWTE), non trauma emergencies (NTE) and elective surgery (ES). Demographics (age, sex, status), the circumstances of healthcare management, the wounded organs, the type of surgical procedure as well as surgical specialties were described.
Results: Over this period, surgeons operated on 2559 patients and realized 2816 surgical procedures. ES accounted for 71,7 % of the surgical activity, NTE 18,6 %, NWTE 8,3 %, WW 1,4 %. MSP represented 91,1 % of the global surgical activity. The visceral surgery represented 41,3 % of the activity, soft tissues 23,1 %, orthopedic 18,8 %, gynecology 8,5 %, urology 5,2 %, head and neck 2,8 %, thoracic 0,2 % and vascular surgery 0,1 %.
Conclusion: Over ten years of deployment on the territory, 90 % of the French FST activity was dedicated to MSP covering a large range of surgical specialties for the benefit of the Ivorian people. MSP requires specific skills beyond the original surgical specialty of military surgeons to fulfill the needs of local populations.

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Contexte : Durant la guerre contre le terrorisme, un blessé sur 10 présente un traumatisme thoracique.
Méthodes : L’Hôpital Médico chirurgical, déployé sur le tarmac de l’Aéroport international de Kaboul, comparable à un Trauma Center de niveau I, correspond au niveau 3 du soutien sanitaire OTAN. Les données des patients opérés étaient saisies de manière prospective dans le registre OPEX®. Les blessés présentant une lésion thoracique ont été inclus dans cette étude de manière rétrospective.
Résultats : De Janvier 2009 à Avril 2013, 3 181 patients ont été opérés à l’Hôpital Médico Chirurgical, 922 étaient des blessés de guerre et 89 avaient des lésions thoraciques. Quarante-quatre étaient des admissions directes, 26 provenaient d’un poste médical avancé (Rôle 1), 19 d’une antenne chirurgicale (Rôle 2). Les blessés étaient des sujet d’âge moyen 27,9 ans, en majorité civils (60,7 %), de sexe masculin (94 %), victimes de traumatismes multiples (78 %), graves (ISS moyen 39,2), et pénétrants (96 %). Ils présentaient des plaies par explosion (37 %), par arme à feu (53 %) ou par arme blanche (9 %). Une thoracotomie a été réalisée dans 36 % des cas, une laparotomie dans 49 % des cas et une cervicotomie dans 10 % des cas. Les principales lésions retrouvées étaient : un hémothorax (60 %), un pneumothorax (39 %), une plaie diaphragmatique (37 %), une plaie du parenchyme (35 %), et une plaie du cœur ou des gros vaisseaux (20 %). Les principaux actes réalisés ont été des sutures diaphragmatiques (n=25), des résections pulmonaires (n=10), et des gestes d’hémostase (n=13). La mortalité globale était de 11 %.
Conclusion : L’analyse de la base de données OPEX® atteste de l’expérience des chirurgiens généralistes militaires dans la gestion du traumatisme thoracique de guerre.

Commentateur : Alain CHAPELIER (Suresnes)

Thoracic Injuries during the War in Afghanistan: Analysis of the French Registry Reports

Background: During Global War on Terror, 10% of casualties was presenting with chest trauma.
Methods: The Combat Support Hospital of the Kabul International Airport is like a level 1 US trauma center and was used as a Role 3 in NATO medical support. All the operated patients were recorded in the OPEX registry. This study retrospectively included the trauma patient with chest injury.
Results: The OPEX registry prospectively recorded 3181 patients operated in Combat Support Hospital from January 2009 to April 2013, 922 were wounded in action, and 89 had a chest injury. Forty four were admitted directly to the Combat Support Unit, 26 were transferred from the unit medical support, and nineteen from a Forward Surgical Team. The wounded were mainly young (mean: 27.9 years old), men (94%) and civilian (61%). Surgeons have to deal with polytraumatism (78%) with penetrating wound (96%). In most of cases, gunshot wound were noticed (53%) before injuries due to explosive devices (37%) and stab wounds (9%). Surgical approach chosen was laparotomy (49%), thoracotomy (36%) and cervicotomy (10%). Main injuries was hemothorax (60%), pneumothorax (39%), diaphragmatic (37%), lung (35%), and heart or great vessels (20%) injuries. Surgeons performed diaphragmatic repair (n=25), lung resections (n=10), haemostasis (n=13) and overall mortality was near than 11%.
Conclusion: The OPEX registry reports the military general surgeon experience in war chest trauma care.

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B.Malgras*, O.Barbier, L.Petit, S.Rigal, F.Pons, P.Pasquier
*Service de chirurgie viscérale - HIA du Val de Grâce – Paris

Introduction: le 11 janvier 2013, La France a lancé l’opération militaire Serval au Mali suite à la résolution 2085 du Conseil de Sécurité de l’ONU. Entre janvier et mars 2013, plus de 4000 soldtas français ont été déployés pour épauler l’armée malienne et les forces africaines engagées dans le conflit.
Méthode: tous les patients opérés au rôle 2 de Gao ont été inclus de façon prospective dans une base de données.
Résultats: 268 patients ont été opérés au rôle 2 français de Gao avec un total de 296 chirurgies. Parmi ceux-ci, 40% étaient des civils maliens, 24% des soldats français et 36% des soldats de la coalition internationale. L’activité de chirurgie orthopédique a été majoritaire suivie de la chirurgie viscérale avec 43% des actes chirurgicaux. Des actes de chirurgie spécialisées ont été également réalisés avec de la neurochirurgie, de la chirurgie thoracique, vasculaire ou gynécologique.
Conclusion: cette analyse de l’activité chirurgicale du rôle 2 français de Gao confirme les caractéristiques spécifiques des nouveaux conflits dits “asymétriques”. Devant la diversité des spécialités chirurgicales auxquelles sont confrontés les chirurgiens des rôles 2 en mission, une formation spécifique appelée CACHIRMEX a été mise en place depuis 2007à l’Ecole du Val de Grâce.

Commentateur : Djibril SANGARE (Bamako)

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Mathieu L1, Bertani A2, Barbier O3, Ollat D3, Rongiéras F2, Rigal S1
1- Hôpital d’Instruction des Armées Percy, Clamart
2- Hôpital d’Instruction des Armées Desgenettes, Lyon
3- Hôpital d’Instruction des Armées Bégin, Saint-Mandé

Dans les conflits asymétriques récents, de nombreux enfants ont été traités dans les structures chirurgicales de l’avant en tant que victimes collatérales de la guerre ou dans le cadre de l’Aide Médicale aux Populations (AMP). La chirurgie pédiatrique représentait ainsi 18% de l’activité de traumatologie à l’Hôpital Militaire de Campagne (HMC) de Kaboul, avec une atteinte des membres dans 70% des cas. Des études rétrospectives ont montré que la moitié des patients étaient des traumatisés de guerre. Leur traitement était similaire à celui des adultes, avec cependant certaines spécificités liées au potentiel de consolidation élevé, et des indications de chirurgie d’anticipation des déformations secondaires à l’atteinte des cartilages de conjugaison. L’autre moitié était des enfants traités pour des traumatismes de pratique civile dans le cadre de l’AMP. Il est apparu, qu’à l’exception des brûlés graves et des polytraumatisés sévères, leur traitement chirurgical était relativement aisé avec les ressources disponibles. A la lumière de cette expérience, les auteurs discutent les particularités et problèmes posés par la prise en charge des enfants dans les structures chirurgicales de l’avant, en insistant notamment sur la formation des chirurgiens déployés, l’intérêt de la télémédecine, et sur la nécessité d’une coordination avec les formations sanitaires locales.

Commentateur : Joël LECHEVALLIER (Rouen)

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• La simulation médicale, militaire comme civile, utilise un panel de techniques et d’outils pédagogiques complémentaires les uns des autres (Task Trainer, mannequins basse, moyenne et haute-fidélité, prothèse de grimage, blessés simulés, réacteurs biologiques et pièces anatomiques, Serious Game).
• Dans le domaine de la médecine opérationnelle, la formation et l’entraînement par la simulation se sont considérablement développés en moins de dix ans, touchant tous les maillons de la chaîne de soins en opérations extérieures.
• La formation à la prise en charge des blessés de guerre avant un déploiement opérationnel est organisée par l’Ecole du Val de Grâce (EVDG) en s’appuyant sur le Centre d’enseignement et de simulation de médecine opérationnelle (CESimMO) et ses trois antennes à Paris, Toulon et Lyon-La Valbonne.
• Un programme pédagogique cohérent accompagne les différents acteurs de la prise en charge des blessés de guerre tout au long de leur formation : formation initiale en école ou centre de formation opérationnelle, formation continue pour les médecins et infirmiers des forces mais aussi les praticiens hospitaliers.
• L’avenir de la simulation opérationnelle au sein du SSA passe par une coopération marquée avec les centres de simulation universitaires civils, un partage des savoir-faire et des compétences, en particulier dans le domaine de la recherche en simulation.

Commentateur : François PONS (Paris)

Importance of Predeployment Training in Emergency Medicine and War Surgery Using Simulation Programs in the French Military Health Service

• Civilian as military medical simulation requires a wide range of techniques and educational tools, complementary to each other: Task Trainers, low-mid and high fidelity mannequins, simulated-injured patients, live-tissue training, serious games.
• In the field of operational medicine, education and training through simulation have expanded considerably in less than ten years in most Western armies, covering all links in the care chain in external operations.
• For the French Military Health Service, all those programs are coordinated by the Val de Grace School of Military Medicine and are implemented in its three simulation centers (Paris, Lyon, Toulon).
• Medical and paramedical students, then medical doctors, surgeons and seniors paramedics, must follow dedicated programs during their primary training or their specialized exercise, before every overseas deployment.
• A good cooperation between French Military Simulation Centers and University Centers is mandatory as a cornerstone point, in order to share not only expensive materials but also knowledge and human competencies, especially in Research and Development.

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Objectifs : Les attentats terroristes du 13 novembre 2015 ont été à l’origine de 130 morts et 351 blessés. Cette communication à pour objectif de présenter l’intérêt des stratégies de triage hospitalier et de contrôle lésionnel, acquises au décours des conflits récents en Afghanistan et au Sahel, lors d’un afflux de blessés de guerre en pratique civile.
Méthodes : Nous avons analysé de manière rétrospective la cohorte des 17 patients pris en charge à l’Hôpital d’Instruction des Armées Percy dans la nuit du 13 au 14 novembre 2015.
Résultats : 14 homme (82%) et 3 femmes ont été pris en charge. L’âge moyen était de 39 ± 8 ans. 8 patients (47%) présentaient une lésion thoracique (AIS moyen = 3[1-6]), 5 (29%) une lésion du membre supérieur (AIS moyen = 2[1-3]), 4 (24%) une lésion abdominale (AIS moyen = 3[2-4]), 3 (18%) une lésion de la face (AIS moyen = 2 [1-3]), 3 (18%) une lésion du membre inférieur (AIS = 1), 2 (12%) une lésion du rachis (AIS = 5) et 1 (6%) une lésion cérébrale (AIS = 5). Il n’y a eu aucune erreur relevée par l’identitovigilance. Deux patients (12%) ont été catégorisés comme extrêmes urgences (T1-EU) (ISS 75 et 29), 6 patients ont été catégorisé urgences absolues (T1) (ISS moyen = 24[13-41]) et 9 patients comme urgences relatives (T2) (ISS moyen = 3[1-16]). Quatre patients (24%) ont eu une procédure de contrôle lésionnel avec un temps opératoire moyens de 68 min. (43-84). Tous les patients ont été opérés dans les délais imposés par leur catégorisation. Un seul patient est décédé d’un syndrome de défaillance multiviscérale dans les suites d’une thoracotomie de ressuscitation. Trois prises en charge ont été analysées comme perfectibles, sans conséquence pour les patients concernés.
Conclusion: Le contexte actuel impose aux différents acteurs de la santé de se tenir prêts à la prise en charge d’afflux de blessés de guerre sur le sol français. La connaissance des principes modernes de la chirurgie de guerre semble indispensable pour faire face à ce type de situation, du triage au bloc opératoire.

Mots-clés : traumatisme pénétrant, afflux massif, damage control, triage

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