Séances ordinaires

Résumé
Il n’y a aucun consensus sur le traitement électif de la fistule broncho-pleurale post-pneumonectomie. D’octobre 1994 à mars 2000, 8 patients (7 hommes et 1 femme) (âge médian : 63 ans) ont été traités pour fistule broncho-pleurale gauche diagnostiquée avec un délai moyen de 20 jours et opérée en moyenne 22 jours après pneumonectomie. Par médiastinoscopie vidéo-assistée à travers une cervicotomie antérieure, le moignon bronchique a été fermé à l’aide d’une agrafeuse type endopaz EZ 45. Une toilette pleurale par vidéo-thoracoscopie et un drainage ou une pleurostomie ont été associés dans tous les cas. Il y a eu un seul échec dû à la présence d’un tissu fibreux post-irradiation. La mortalité a été nulle, il n’y a eu aucune complication peropératoire. Le contrôle endoscopique réalisé 30 jours après l’intervention a montré une cicatrisation de la fistule bronchique chez 6 des 7 patients traités avec succès. Il y a eu une récidive de la fistule traitée par chirurgie conventionnelle 2 mois plus tard. Notre expérience confirme la faisabilité et la sécurité de la chirurgie médiastinale vidéo-assistée dans le traitement des fistules broncho-pleurales post-pneumonectomie. Ce traitement est indiqué quand le moignon bronchique est supérieur à 1 cm, il peut être associé à une toilette pleurale par vidéo-thoracoscopie et un drainage de la cavité de pneumonectomie par une pleurostomie conventionnelle. Il permet d’éviter les séquelles d’une sternotomie. La présence d’une fibrose tissulaire post-irradiation est une contre indication à la chirurgie médiastinale vidéo-assistée.

Résumé
Les auteurs rapportent 212 lobectomies réalisées par chirurgie thoracique vidéo-assistée (CTVA). Il y avait 148 hommes et 64 femmes, d’un âge moyen de 58± 11 ans (extrêmes : 18-82 ans). Cent vingt six lobectomies droites et 86 lobectomies gauches ont été réalisées. La mortalité opératoire a été nulle. Cinq patients (2%) sont décédés dans les 30 jours qui ont suivi l’opération. Les suites opératoires ont été simples dans 183 cas (86%). Vingt six patients ont eu une complication postopératoire non létale (12%). Les résultats anatomopathologiques ont été les suivants : 168 lésions malignes (124 cancers primitifs, 41 métastases, 3 lymphomes), 42 lésions bénignes et 2 divers. Parmi les cancers primitifs il y avait 79 cancers stade I, 15 cancers stade II, 14 cancers stade IIIA et 16 cancers stade IV. La survie globale à 5 ans des cancers primitifs non à petites cellules de stade I a été de 81,3 % (IC : 94, 1 %-68,5%) La survie sans récidive à 5 ans de ce même groupe a été de 66,2% (IC : 87%-45,3%)

Résumé
Depuis 10 ans la vidéo-chirurgie permet d’accéder aisément à la cavité pleuro-pulmonaire et au médiastin. Le faible taux de morbidité de cette technique et son caractère mini-invasif ont permis de remettre à l’honneur certaines indications abandonnées comme la chirurgie du nerf sympathique et du nerf pneumogastrique. La chirurgie du nerf sympathique thoracique supérieur est pratiquée essentiellement pour le traitement de l’hyperhidrose palmo-axillaire. Les gestes nécessaires pour obtenir l’efficacité maximale sont bien connus : section ou résection des ganglions T2 et T3 pour obtenir l’effet palmaire, section ou résection jusqu’au ganglion T5 pour obtenir l’effet axillaire. Il est nécessaire de rechercher et de sectionner les voies aberrantes (nerf de Kuntz) pour éviter tout échappement et récidive. En fait, la seule complication ou séquelle réelle est l’hyperhydrose compensatrice, d’intensité variable et de survenue imprévisible, présente chez environ 90% des patients opérés et siégeant essentiellement au niveau des lombes et/ou de l’abdomen. La chirurgie du sympathique thoracique inférieur et des nerfs splanchniques reste une technique efficace pour lutter contre les atteintes tumorales ou inflammatoires du plexus solaire à la suite d’affections pancréatiques (cancer, pancréatite chronique). La sympatho-splanchnicectomie gauche est toujours réalisée en premier temps, car elle est parfois suffisante. Si tel n’est pas le cas, il faut y associer une sympatho-splanchnicectomie droite. La morbidité de cette intervention est très faible malgré l’état général parfois précaire des patients. Les résultats objectifs permettent une diminution notable de la quantité de morphiniques administrée quotidiennement à ces patients. Au mieux, la sédation totale de la douleur est obtenue. La chirurgie des nerfs vagues abandonnée dans la chirurgie ulcéreuse duodénale en raison de l’efficacité du traitement médical, peut être encore proposée pour certains ulcères rebelles au traitement médical, surtout dans certains pays où la prise en charge médicale reste trop onéreuse.

Résumé
L’exérèse pariétale thoracique se heurte toujours aux difficultés de la reconstruction. Celle-ci d’abord axée sur le comblement et la solidité, est aujourd’hui orientée vers la restitution d’une anatomie et d’une physiologie plus proches de la réalité. La technique de la néocôte fait appel à plusieurs technologies. Le matériel utilisé se présente sous la forme d’un moule en silicone, reproduisant les contours d’une côte. Après résection de la pièce opératoire, les berges des fragments de côtes restantes sont rendues anfractueuses à la pince gouge. Puis des broches sont fichées dans la médullaire des côtes sectionnées et courbées à leur extrémité libre. La gaine de silicone est enfilée sur l’ensemble côtes et broches, et étanchéifiée sur la côte par une ligature simple à ses deux extrémités. Du méthyl méthacrylacte en phase liquide est injecté dans la gaine, et lorsque la polymérisation est achevée, le moule est sectionné et enlevé. Il reste donc en place une côte artificielle fixée solidement à la paroi squelettique. Quelques aménagements de la méthode sont possibles en cas de fixation sur la vertèbre et le sternum. Les deux avantages de cette méthode semblent être de pouvoir remplacer la côte manquante en conservant l’anatomie initiale et la fonction. Une courte série parallèle menée dans deux services est sommairement rapportée.

Résumé
La chirurgie thoracique vidéo-assistée s’est développée en France depuis 1990. L’abord des plaies et traumatismes du thorax est beaucoup plus récent. Cette technique mini-invasive a été proposée par plusieurs équipes de façon formelle pour des blessés hémodynamiquement stables. Cette approche constitue le dernier geste diagnostique et le premier geste thérapeutique. D’avril 1991 à mars 2000, 101 blessés ont été opérés par thoracoscopie première. Il y avait 25 traumatismes fermés et 76 plaies thoraciques par balle ou arme blanche. Soixante-huit pour cent des patients ont été traités dans les 24 heures suivant la blessure. Les indications ont concerné : - la prise en charge des hémothorax, la suspicion de lésions diaphragmatiques, les pneumothorax persistants, les corps étrangers intra-thoraciques, les épanchements chronicisés, les plaies de l’aire cardiaque (pour lesquelles on a procédé à une conversion dans 60 % des cas). De nombreuses lésions associées ont été trouvées aussi bien chez les blessés traités pour traumatismes fermés que chez ceux ayant des plaies thoraciques. Les suites opératoires ont été simples dans 86 % des cas. Deux patients sont décédés, le premier à j3 par fibrillation auriculaire, le second par SDRA. La durée moyenne de séjour hospitalier a été de 11 jours (4 à 17). Cette nouvelle voie d’abord devrait devenir l’une des armes du panel chirurgical pour le traitement des traumatismes du thorax.