Séances ordinaires

Les plaies périnéo-génitales en pratique de guerre sont rares chez l'homme (1 à 5 % de l'ensemble des plaies de guerre) exceptionnelles chez la femme. Nous rapportons 18 plaies de cette région. En théorie ces plaies ne concernent que le périnée antérieur (périnée génito-urinaire ) situé en avant de la ligne bi-ischiatique, en arrière du pubis, sous le plancher pelvien, entre les plis génitaux-cruraux. A l'intérieur de ces limites, les lésions sont osseuses, cellulo-cutanées, urétro-péno-scrotales chez l'homme et urétro-vulvo-vaginales chez la femme. En pratique, (blast-polycriblage), on leur rattache les plaies frontalières périnéales postérieures, ano-sphinctériennes. Leur potentiel septique est élevé : il justifie une tri-antibiothérapie, un parage, un drainage large des espaces anatomiques cloisonnés et des parties molles, une dérivation des urines, voire des matières. Les lésions génitales et ano-sphinctériennes peuvent entraîner des séquelles fonctionnelles toujours mal acceptées chez ces blessés dont l'âge moyen est inférieur à 30 ans : dysérection, infertilité, incontinence, sténoses). Ces plaies sont associées à d'autres lésions dans 60 % des cas (vaisseaux ilio-fémoraux, rectum, vessie, cuisses, fesses...). Ces lésions justifient souvent une laparotomie d'hémostase ou un abord vasculaire premiers.

Les plaies thoraciques représentent à ce jour une partie relativement faible de l'activité des services de soins d'urgence mais réalisent quand elles se présentent une "proportion à haut risque". Les plaies pulmonaires, les plaies vasculaires ou cardiaques pâtissent d'une lourde mortalité immédiate. Il faut souligner le rôle capital de leur conditionnement pré-hospitalier qui nécessite une prise en charge par des spécialistes de l'urgence. Le développement de l'auto transfusion doit se généraliser. Lors de l'arrivée dans un centre hospitalier, la mise en oeuvre du traitement implique la présence du médecin réanimateur, du radiologue et du chirurgien. La poursuite de la réanimation et de l'autotransfusion est pratiquée. Si le blessé est stable, présentant une plaie de l'aire cardiaque , une échographie cardiaque transpariétale ou une échographie trans-≈sophagienne peuvent grandement aider au diagnostic. Dans certains cas de blessés hémodynamiquement stabilisés mais où le doute d'une atteinte profonde existe ou persiste, la réalisation d'un examen tomodensitométrique cervico-thoraco-abdominal peut être une aide précieuse. Dans le cas de mort apparente, la thoracotomie de sauvetage doit être appliquée, dernier garant de survie, bien que ses résultats positifs restent médiocres. En revanche dans le cas de plaies thoraciques à "tableau stable ", pulmonaires, ou de l'aire cardiaque, une autre aide au diagnostic peut être apportée par l'utilisation de la thoracoscopie vidéo-assistée. Elle permet une connaissance précise des lésions et la réalisation de gestes thérapeutiques évitant une thoracotomie lourde. L'hémostase, la pneumostase ou un décaillotage peuvent être traités par une thoracoscopie appropriée. L'application de ces procédés a pu être vérifiée sur une série de 211 plaies du thorax traitées par notre équipe.

Le thorax en entonnoir ou pectus excavatum (funnel chest, tricherbrust) est la plus fréquente des déformations de la paroi thoracique. Les autres sont constituées par le pectus carinatum et une forme mixte, le pectus arcuatum. A ce jour trois éléments doivent être connus : 1) Le préjudice essentiel de cette malformation tient à son retentissement psychologique qui peut être considérable. 2) Les troubles cardio-respiratoires rencontrés n'ont souvent aucun lien organique avec la déformation. Il ne semble pas y avoir de cause à effet. 3)Le recours à la chirurgie ne relève que d'une motivation esthétique. Le retentissement cardio-vasculaire est connu chez des patients porteurs de maladie de Marfan. Des gestes complémentaires de chirurgie de la paroi suivis d'un geste vasculaire ont été décrits dans cette pathologie. Nous décrirons ici la technique utilisée dans nos services, à savoir la sterno-chondroplastie. Il s'agit d'une plastie modelante avec ostéosynthèse par agrafes à glissière de Martin-Borrelly. La correction fait appel à une sternotomie horizontale associée à une sternotomie verticale sur la portion caudale. La mobilisation du sternum nécessite des chondrectomies sous périchondrales juxtasternales. Latéralement sur les berges de la cuvette, on pratique des costotomies. A chacun de ces gestes, les pédicules intercostaux sont respectés. On aboutit à un véritable volet sternocostochondral étendu qui sera stabilisé par des attelles agrafes à glissière.

Depuis 10 ans la vidéo-chirurgie permet d’accéder aisément à la cavité pleuro-pulmonaire et au médiastin. Le faible taux de morbidité de cette technique et son caractère mini-invasif ont permis de remettre à l’honneur certaines indications abandonnées comme la chirurgie du nerf sympathique et du nerf pneumogastrique. La chirurgie du nerf sympathique thoracique supérieur est pratiquée essentiellement pour le traitement de l’hyperhidrose palmo-axillaire. Les gestes nécessaires pour obtenir l’efficacité maximale sont bien connus : section ou résection des ganglions T2 et T3 pour obtenir l’effet palmaire, section ou résection jusqu’au ganglion T5 pour obtenir l’effet axillaire. Il est nécessaire de rechercher et de sectionner les voies aberrantes (nerf de Kuntz) pour éviter tout échappement et récidive. En fait, la seule complication ou séquelle réelle est l’hyperhydrose compensatrice, d’intensité variable et de survenue imprévisible, présente chez environ 90% des patients opérés et siégeant essentiellement au niveau des lombes et/ou de l’abdomen. La chirurgie du sympathique thoracique inférieur et des nerfs splanchniques reste une technique efficace pour lutter contre les atteintes tumorales ou inflammatoires du plexus solaire à la suite d’affections pancréatiques (cancer, pancréatite chronique). La sympatho-splanchnicectomie gauche est toujours réalisée en premier temps, car elle est parfois suffisante. Si tel n’est pas le cas, il faut y associer une sympatho-splanchnicectomie droite. La morbidité de cette intervention est très faible malgré l’état général parfois précaire des patients. Les résultats objectifs permettent une diminution notable de la quantité de morphiniques administrée quotidiennement à ces patients. Au mieux, la sédation totale de la douleur est obtenue. La chirurgie des nerfs vagues abandonnée dans la chirurgie ulcéreuse duodénale en raison de l’efficacité du traitement médical, peut être encore proposée pour certains ulcères rebelles au traitement médical, surtout dans certains pays où la prise en charge médicale reste trop onéreuse.

La chirurgie thoracique vidéo-assistée s’est développée en France depuis 1990. L’abord des plaies et traumatismes du thorax est beaucoup plus récent. Cette technique mini-invasive a été proposée par plusieurs équipes de façon formelle pour des blessés hémodynamiquement stables. Cette approche constitue le dernier geste diagnostique et le premier geste thérapeutique. D’avril 1991 à mars 2000, 101 blessés ont été opérés par thoracoscopie première. Il y avait 25 traumatismes fermés et 76 plaies thoraciques par balle ou arme blanche. Soixante-huit pour cent des patients ont été traités dans les 24 heures suivant la blessure. Les indications ont concerné : - la prise en charge des hémothorax, la suspicion de lésions diaphragmatiques, les pneumothorax persistants, les corps étrangers intra-thoraciques, les épanchements chronicisés, les plaies de l’aire cardiaque (pour lesquelles on a procédé à une conversion dans 60 % des cas). De nombreuses lésions associées ont été trouvées aussi bien chez les blessés traités pour traumatismes fermés que chez ceux ayant des plaies thoraciques. Les suites opératoires ont été simples dans 86 % des cas. Deux patients sont décédés, le premier à j3 par fibrillation auriculaire, le second par SDRA. La durée moyenne de séjour hospitalier a été de 11 jours (4 à 17). Cette nouvelle voie d’abord devrait devenir l’une des armes du panel chirurgical pour le traitement des traumatismes du thorax.

Les quatre observations concernant des patients porteurs d'adénome et d'hyperplasie de la parathyroïde de siège médiastinal ont pour dénominateur commun une exérèse par thoracoscopie vidéo-assistée. Ces gestes ont été respectivement pratiqués au CHRU de Lille et dans les hôpitaux Percy et Laveran du Service de Santé des Armées. Il est incontestable que la cervicotomie reste la voie d'abord classique dans le cadre du traitement de l'hyperparathyroïdie et qu'elle permet l'exérèse de la majorité des sites pathologiques ou ectopies médiastinales. Rappelons qu'avant 1991, le chirurgien pratiquait dans ces cas un abord par thoracotomie ou sternotomie. Il s'agissait de trois hommes et d'une femme (26-47-60 -82 ans). Trois des patients étaient porteurs d'un adénome sur une 5e glande de siège médiastinal, l'autre patient avait une hyperplasie hyperparathyroïdienne double, de siège cervical et médiastinal. Dans cette série modeste, une correction biologique de l'hyperparathyroïdie a été obtenue dans les quatre cas. Cependant une récidive est apparue dix mois après thoracoscopie. La thoracoscopie vidéo-assistée est donc réalisable dans cette indication mais largement dépendante d'une imagerie très précise, préalablement pratiquée

Le remplacement trachéal reste un problème non résolu et l’un des
plus grands défis en chirurgie thoracique. En effet, plus de cinquante
années de recherche n’ont pas permis de trouver un substitut
idéal, synthétique ou biologique, à la trachée. Nous avons proposé
une solution originale : l’utilisation d’un greffon aortique. Matériel
et Méthodes : Cinquante et une brebis ont été opérées dans trois
études successives : remplacement du segment antérieur de 2 anneaux
trachéaux par un patch artériel autologue (n=10), remplacement
segmentaire de la trachée par une autogreffe aortique (n=21)
et par une allogreffe aortique fraîche (n=20). Une endoprothèse a
été placée dans les remplacements étendus (n=41). L’évaluation
post-opératoire a été clinique, fibroscopique et anatomopathologique
après sacrifice des animaux avec une durée de suivi
maximale allant jusqu’à 3 ans. Dans l’étude portant sur les allogreffes,
un tissu aortique de bélier a été utilisé pour le remplacement
d’un segment trachéal de brebis (n=6). La technique de PCR
(détection du gène SRY du chromosome Y) a permis d’étudier
l’origine des modifications tissulaires observées. Résultats : L’évolution
post-opératoire a été simple dans 46 cas. Il n’y a pas eu de
sténose en dehors de la première étude, de lâchage anastomotique ni
de rupture du greffon. L’ablation de l’endoprothèse a été possible
après 6 mois. L’étude anatomo-pathologique a montré une transformation
progressive du greffon aortique en un tissu proche de celui
de la trachée comportant un épithélium malpighien puis mucociliaire
ou mixte et une néoformation de cartilage immature puis
organisée en anneaux. La recherche du chromosome Y dans le
cartilage néoformé a été négative. Discussion : Ce travail a montré
une régénération trachéale à partir d’un greffon aortique. Les possibilités
bien connues de réparation épithéliale à partir de la trachée
native ont été confirmées. La régénération cartilagineuse, phénomène
n’ayant jamais été rapporté avec les autres substituts, a été
possible à partir de cellules du receveur issues de la trachée native
ou de la circulation. Ces résultats ouvrent d’importantes perspectives
dans la compréhension des mécanismes de régénération tissulaire
et dans le domaine du remplacement trachéal chez l’homme.

Tracheal replacement using an aortic graft.

Tracheal replacement remains an unsolved problem and one of the
main challenges in thoracic surgery. More than 50 years of research
did not provide an ideal synthetic or biologic substitute. We proposed
an original solution : the use of an aortic graft. Methods :
Fifty-one sheep were operated in 3 successive studies : replacement
of the anterior segment of two tracheal rings (n=10), tracheal replacement
using an aortic autograft (n=21) or allograft (n=20). A
tracheal stent was placed for extensive replacements (n=41). Postoperative
evaluation included clinical, bronchoscopic and histologic
examinations with a 3-year maximal follow-up. In the last study, an
aortic allograft from male sheep was used for the tracheal replacement
in 6 female sheep. The use of the PCR technique (detection of
the SRY gene of the chromosome Y) allowed to analyze the origin
of histologic transformations. Results : Postoperative course was
uneventful in 46 animals. There was no stenosis except for animals
of the first study, no anastomotic leakage, nor graft rupture. Removal
of the stent was possible after 6 months. Histologic examinations
showed a progressive transformation of the aortic graft into a
tracheal tissue with epithelium and newly formed rings of cartilage.
Chromosome Y was not found in newly formed cartilage. Comment
: This work showed a tracheal regeneration from an aortic
graft. The well-known possibilities of epithelial reparation from the
native trachea have been confirmed. The regeneration of cartilage
which has never been observed with other substitutes, was possible
from recipient tracheal or circulating cells. These results offer major
perspectives in the comprehension of tissue regenerative processes
and in human tracheal replacement.

Le robot chirurgical " Da Vinci " se compose de deux parties : une console dite maître permet de piloter à distance trois bras télémanipulés (pour une caméra et deux instruments interchangeables). Cette communication a pour but d'exposer l'état de l'expérimentation en cours.

Objectif : Déterminer la place de la chirurgie mini-invasive dans le
traitement des ruptures diaphragmatique post-traumatiques.
Les ruptures diaphragmatique (RD) se voient dans environ 5% des
polytraumatismes graves. Elles demeurent des lésions graves s’accompagnant
d’une forte morbidité et mortalité en rapport avec la
gravité des lésions associées. Le diagnostic peut être parfois difficile
à établir car l’imagerie visualise mal la rupture elle même. Le
scanner avec des coupes horizontales, frontales et sagittales est
l’examen de référence mais il peut être non significatif dans certains
cas. De ce fait le diagnostic peut ne pas être fait notamment dans les
cas de RD droites. Le traitement chirurgical s’effectue par laparotomie
ou thoracotomie mais la chirurgie mini-invasive peut être
considérée comme une voie d’abord légitime chez un patient présentant
un état hémodynamique stable. Résultats : la mortalité se
situe aux environs de 16% et les complications sont essentiellement
de type infectieux.

Traumatic ruptures of the diaphragm: evaluation of mini invasive surgery.

Aim of the study: To determine if mini-invasive surgery can be
used successfully in patients with a blunt diaphragmatic rupture.
Diaphragmatic rupture occurs in about 5% of major blunt trauma
victims. This complication is associated with high morbidity and
mortality. Mortality is due to associated injuries. The diagnosis of
diaphragmatic rupture remains problematic due to the poor specificity
of clinical signs. Radiological study fails to show the discontinuity
of the diaphragm. CT scan with axial, sagittal and coronal reformations
is systematically performed but can be equivocal in some
cases. Therefore diagnosis can be missed particularly in ruptures of
the right hemi diaphragm. Surgical treatment is performed by laparotomy
or thoracotomy but mini-invasive surgery is a new approach
that may be used in a patient with a good hemodynamic situation.
Results: Hospital mortality is about 16% and post-operative complications
are essentially thoracic or abdominal sepsis.

Nous avons pris en charge depuis 1988 dans notre service 113 patients porteurs d’une malformation sternochondrocostale : -93 d’entre eux présentaient un pectus excavatum, -18, un pectus carinatum, -2 étaient porteurs d’un pectus arcuatum. Tous ces cas ont été opérés selon la technique de la sternochondroplastie. Quatre vingt douze pour cent d’entre eux se sont estimés parfaitement corrigés. Le geste implique un abord thoracique antérieur relevant d’une part l’ensemble de l’auvent musculo-cutané jusqu’au niveau de l’angle de LOUIS, d’autre part réalisant la désinsertion des muscles droits de l’ensemble des cartilages communs et de la xiphoïde. La correction est pratiquée par des chondrotomies voire sternotomies associées à des résections partielles des cartilages sternochondrocostaux.
On obtient un véritable « puzzle » dont l’immobilisation sera obtenue en utilisant un matériel d’ostéosynthèse spécifique : le matériel de MARTIN-BORRELLY. Il faut savoir que les barres d’ostéosynthèse sont placées à la face profonde du sternum quand il s’agit d’un pectus excavatum, qu’elles sont placées à la face antérieure du sternum dans les pectus carinatum, quand cela est nécessaire. Dans les pectus arcuatum (mixtes), ce matériel est placé de façon alternée à la partie profonde et supérieure du sternum. A cette correction osseuse et cartilagineuse s’associe depuis quelques années, une médialisation accentuée de la réimplantation des muscles pectoraux. Nous avons systématiquement développé, lors de la prise en charge de ces patients, une association impliquant une préparation physique basée sur de la musculation tant pré-opératoire que post-opératoire transformant un certain nombre de ces sujets très longilignes voire « fragiles » en de véritables sujets sportifs ou athlètes.
Les résultats ont connu dans 4 % des cas, la persistance ou la réapparition chez les sujets n’ayant pas pratiqué de sport, d’un léger défect de la concavité pré-existante qui avait été corrigée. Celle-ci a pu être, dans les 4 cas signalés, traitée par réintervention utilisant une hypercorrection des muscles pectoraux médialisés, associée parfois à un « lipo-feeling ». Nous avons par ailleurs connu 4 cas de patients ayant présenté une rupture précoce du matériel de MARTIN-BORRELLY qui a nécessité l’ablation de celui-ci dans les mois qui ont suivi l’intervention. En effet, la présence de matériel fracturé à la face profonde du sternum reste sans aucun doute un danger pour le cœur.
Nous avons retenu aussi 2 nécroses cutanées localisées en regard de la cicatrice. Elles ont bénéficié d’une cicatrisation dirigée.
Nous rappellerons aussi que se développe actuellement en France l’application d’une technique américaine développée par le Docteur NUSS et qui sera brièvement décrite par notre ami Gilles GROSDIDIER de NANCY. Cette technique semble plus particulièrement s’adresser aux patients jeunes et bien sûr porteurs d’un pectus excavatum.

La chirurgie du thymus pour myasthénie connaît depuis 1993 un net regain d’intérêt grâce à l’utilisation de la thoracoscopie. Cette chirurgie s’adresse à des patients dont la moyenne d’âge évolue autour de la cinquantaine. Nous avons constaté que l’âge n’avait pas d’incidence avec ce résultat. Nous avons chez 9 patients, pratiqué cette chirurgie mini invasive par thoracoscopie gauche voire thoracoscopie gauche associée à un abord mini invasif droit. Les résultats sont fiables et efficaces : la mortalité dans le service est nulle et la morbidité est faible. L’un des patients a présenté une paralysie phrénique gauche post-opératoire. Il a été constaté une amélioration des symptômes après thymectomie n’apparaissant souvent que 6 mois à 1 an après la réalisation du geste. Cette régression des symptômes est essentiellement liée à la régression des anticorps circulants. Cette évolution technique nous a permis d’éviter les abords classiques pratiqués par manubriotomie voire par sternotomie.