Séances ordinaires

Objectif : Déterminer la place de la chirurgie mini-invasive dans le
traitement des ruptures diaphragmatique post-traumatiques.
Les ruptures diaphragmatique (RD) se voient dans environ 5% des
polytraumatismes graves. Elles demeurent des lésions graves s’accompagnant
d’une forte morbidité et mortalité en rapport avec la
gravité des lésions associées. Le diagnostic peut être parfois difficile
à établir car l’imagerie visualise mal la rupture elle même. Le
scanner avec des coupes horizontales, frontales et sagittales est
l’examen de référence mais il peut être non significatif dans certains
cas. De ce fait le diagnostic peut ne pas être fait notamment dans les
cas de RD droites. Le traitement chirurgical s’effectue par laparotomie
ou thoracotomie mais la chirurgie mini-invasive peut être
considérée comme une voie d’abord légitime chez un patient présentant
un état hémodynamique stable. Résultats : la mortalité se
situe aux environs de 16% et les complications sont essentiellement
de type infectieux.

Traumatic ruptures of the diaphragm: evaluation of mini invasive surgery.

Aim of the study: To determine if mini-invasive surgery can be
used successfully in patients with a blunt diaphragmatic rupture.
Diaphragmatic rupture occurs in about 5% of major blunt trauma
victims. This complication is associated with high morbidity and
mortality. Mortality is due to associated injuries. The diagnosis of
diaphragmatic rupture remains problematic due to the poor specificity
of clinical signs. Radiological study fails to show the discontinuity
of the diaphragm. CT scan with axial, sagittal and coronal reformations
is systematically performed but can be equivocal in some
cases. Therefore diagnosis can be missed particularly in ruptures of
the right hemi diaphragm. Surgical treatment is performed by laparotomy
or thoracotomy but mini-invasive surgery is a new approach
that may be used in a patient with a good hemodynamic situation.
Results: Hospital mortality is about 16% and post-operative complications
are essentially thoracic or abdominal sepsis.

Contexte: Les complications postopératoires des œsophagectomies trans-thoraciques de type Lewis Santy pourraient être diminuées par l’utilisation de la laparoscopie pour le réalisation du temps abdominal de l’intervention. Actuellement, moins de 150 patients ayant eu ce type d’approche ont été reportés par la littérature chirurgicale.
Méthodes: Entre 2002 et 2008, 195 patients ont eu une œsophagectomie pour cancer dans notre service. Chez 49 d’entre eux, un abord laparoscopique a été tenté. Une analyse en intention de traiter a été faite s’agissant des résultats à court et long termes.
Résultats: Il y avait 36 hommes et 13 femmes dont l’âge moyen était de 62 ± 11 ans. Sur le plan anatomopathologique, 34 opérés avaient un adénocarcinome et 15 un carcinome épidermoïde. Le stade clinique préopératoire était : I (n=11), IIA (n=18), IIB (n=4), et III (n=16). Quatorze malades avaient eu préalablement une radio-chimiothérapie d’induction. Une conversion en laparotomie a été nécessaire dans 5 cas (10 %). La durée opératorie moyenne était de 337 ± 66 min et les pertes de sang mesurées étaient de 395 ± 500 ml en moyenne. Tous les patients ont été extubés en salle d’opération. Le stade pathologique était: 0 (n=2) ; I (n=15), IIA (n=10), IIB (n=4), III (n=17), et IVa (n=1). Une résection complète était obtenue chez 46 opérés (94%). Le nombre moyen de ganglions réséqués était de 22 ± 9. Les taux de mortalité à 30 et 90 jours étaient de 6% et 8 %. La durée médiane du séjour hospitalier était de 5 jours en soins intensifs et de 23 au total. Une complication respiratoire est survenue chez 17 opérés (34%) : pneumopathie infectieuse (n=11) et SDRA (n= 5). Une fistule anastomotique est survenue chez 5 patients (10%). Les survies globale et sans récidive étaient de 47% et 31% respectivement à 5 ans. La survie médiane sans récidive était de 57 ± 24 mois pour les malades pN0 et de 16 ± 5 mois pour les malades pN+ (p=0.05).
Conclusions: Une approche chirurgicale mini-invasive hybride pour la réalisation des œsophagectomies transthoraciques pour cancer est possible et sûre. Les indicateurs de résultats intermédiaires et finaux sont semblables à ceux de la technique conventionnelle.