Séances ordinaires

La grossesse hépatique est une forme exceptionnelle de grossesse extra-utérine. Les auteurs rapportent un cas de grossesse intra-hépatique avec embryon vivant révélée par un hémopéritoine chez une femme d'origine asiatique. La revue de la littérature a permis de retrouver 13 cas décrits depuis 1965. Les moyens d'imagerie actuels facilitent le diagnostic et permettent d'améliorer le pronostic. La prise en charge thérapeutique actuelle doit se limiter à l'extraction foetale et à l'hémostase du placenta qui est laissé en place. Compte tenu du risque hémorragique majeur, l'abord coelioscopique est déconseillé. L'involution trophoblastique est assurée secondairement par chimiothérapie par méthotrexate.

Seulement 10 % des malades ayant une hémorragie ulcéreuse duodénale sont actuellement opérés. Ces malades ont habituellement de volumineux ulcères postérieurs térébrants pour lesquels le pronostic est lié à la récidive hémorragique, aux complications chirurgicales et aux pathologies associées. Le but de ce travail rétrospectif était d'évaluer si l'antroduodénectomie selon Dubois permettait une réduction de la morbidité postopératoire susceptible d'améliorer le pronostic de ces hémorragies graves. De janvier 1986 à décembre 2000, 25 patients âgés de 40 à 89 ans (âge moyen = 68 ans), ayant un volumineux ulcère hémorragique de la face postérieure du duodénum de plus de 3 cm de diamètre étaient opérés selon la technique de Dubois en y associant une vagotomie tronculaire. Treize patients étaient opérés d'emblée en raison d'un collapsus ou d'une instabilité hémodynamique, 9 pour une récidive hémorragique, dont 3 après intervention de Weinberg et 3 pour une hémorragie persistante. La moyenne des transfusions préopératoires était de 10,8 concentrés globulaires. Aucun patient n'a eu de récidive hémorragique ; 2 patients ont eu un écoulement biliaire temporaire de débit inférieur à 100 mL par jour, spontanément tari en moins de 10 jours. Cinq patients sont décédés entre 4 et 61 jours. La moyenne d'âge de ces patients était de 79,6 ans. Tous étaient classés ASA 3 et présentaient une hémorragie massive d'emblée. La cause des décès était un infarctus myocardique avec ischémie de membre inférieur (1 cas), une ischémie colique (1 cas) et une défaillance respiratoire (3 cas). En conclusion, l'antroduodénectomie selon Dubois permet de réduire très sensiblement la morbidité de la chirurgie des volumineux ulcères hémorragiques du duodénum, et de supprimer les récidives hémorragiques. La mortalité reste néanmoins élevée (20 % dans cette série) et témoigne de la gravité des hémorragies massives sur des terrains débilités.

But de l'étude : L'échinococcose alvéolaire hépatique (EAH) peut aboutir à des complications sévères non contrôlées par les traitements classiques et menaçant la vie des patients. Chez ces patients jugés incurables, la transplantation hépatique (TH) peut apparaître comme la seule chance de survie et de guérison. Le but de cette étude rétrospective était de déterminer le nombre de cas de TH pour EAH en Europe, d'analyser les résultats en termes de survie et de persistance de maladie parasitaire et de préciser la place réelle de la TH dans cette indication inhabituelle. Les Centres européens ont été interrogés à partir du Registre Européen de TH. Le taux de réponse a été de 78 %.
Patients et méthode : D'avril 1986 à décembre 1998, 45 TH ont été réalisées en Europe (36 en France dont 22 à Besançon). L'âge moyen des patients était de 41 ans au moment du diagnostic et de 46 ans au moment de la TH. L'indication de transplantation hépatique était : une angiocholite à répétition menaçant la vie du patient (56 % des cas), une cirrhose biliaire secondaire (29 %), une masse parasitaire bifocale avec envahissement hilaire (11%) et un syndrome de Budd-Chiari chronique (7 %). Vingt six patients avaient reçu un traitement parasitostatique avant l'intervention (3 ans en moyenne). Trente cinq patients avaient été opérés pour leur maladie avant la TH (2,3 interventions par patient). La TH était élective dans 43 cas et réalisée selon la technique de Starzl. L'exérèse était élargie à d'autres organes dans 26 cas, du fait de l'extension parasitaire. La moyenne des concentrés globulaires transfusés était de 22,5.
Résultats : Quinze patients ont eu des complications nécessitant une réintervention précoce. Une sténose de l'anastomose biliaire a été observée dans 5 cas et 4 patients ont été retransplantés (2 non fonctionnements primaires du greffon, 2 rejets chroniques). La durée moyenne du suivi pour toute la série a été de 6 ans. Au moment de l'intervention, la TH était considérée comme palliative dans 15 cas, du fait de la persistance de tissu parasitaire ou de métastase. Dans le suivi, 7 patients considérés comme guéris ont eu des lésions métastatiques. Six autres ont eu une récidive dans le greffon, symptomatique dans 2 cas. Un traitement parasitostatique était donné chez 19 patients ayant un reliquat parasitaire. Au total 19 patients sont décédés : trois dans la phase périopératoire du fait d'hémorragie incontrôlable, 9 dans les suites proches du fait d'infections. Cinq des huit décès tardifs étaient liés à l'évolution de l'EAH. La survie actuarielle était de 71 % à cinq ans et de 58 % sans récidive.
Conclusion : Cette étude a montré la faisabilité de la transplantation hépatique pour EAH incurable avec des résultats plutôt bons, compte-tenu de l'état des patients. Il est néanmoins recommandé d'éviter la transplantation hépatique en cas de métastases non résécables. Un traitement parasitostatique doit être prescrit en cas de transplantation hépatique palliative.

But. Comparer de manière prospective les résultats de la sigmoïdectomie élective par laparoscopie à ceux de la laparotomie, pour diverticulite sigmoïdienne.
Méthode. 332 patients consécutifs ont été opérés : 163 par laparoscopie et 169 par laparotomie. Les critères de jugement étaient la mortalité et la morbidité hospitalières. L'analyse était faite dans l'intention de traiter.
Résultats. La mortalité hospitalière était de 0,35%. La morbidité postopératoire était significativement moindre après laparoscopie que ce soit la morbidité globale (31% vs 16%, p<0,001), les complications pariétales (9% vs 4%, p<0,03) et les fistules anastomotiques (5% vs1%, p<0,03). La durée d'hospitalisation était significativement moindre après laparoscopie (18 vs 10 jours, p<0,000001). En analyse multivariée, la laparotomie, la contamination peropératoire et l'âge >70 ans étaient des facteurs indépendants de morbidité postopératoire.
Conclusions. Cette étude prospective multicentrique montre que la laparoscopie est associée à une réduction significative de la morbidité et plaide pour le choix de l'abord laparoscopique dans le traitement chirurgical électif de la diverticulite sigmoïdienne.

Une étude prospective de la mortalité et de la morbidité en chirurgie colo-rectale pour cancer et diverticulites a été réalisée entre le 1er juin et le 30 septembre 2002 dans le cadre du rapport de l'AFC 2003.
Le questionnaire comportait 200 items ; 80 centres ont participé à l'étude ; 1 421 dossiers étaient exploitables avec un nombre moyen de patients de 17 patients par centre (extrêmes : 1-58). 957 patients étaient opérés pour cancer colo-rectal et 424 pour diverticulite. 19 % des patients étaient opérés en urgence. La durée moyenne d'hospitalisation était de 17 jours.
La mortalité post-opératoire hospitalière était de 3,4 % significativement plus élevée en cas d'urgence (11,2 %) qu'en situation élective (1,6 %). Quatre facteurs de risque indépendants en analyse multivariée étaient associés à une surmortalité : l'intervention en urgence, l'amaigrissement > 10 %, les antécédents neurologiques et l'âge > 70 ans.
La morbidité post-opératoire était de 35 % avec six facteurs de risque indépendants en analyse multivariée : l'âge > 70 ans, les antécédents neurologiques, l'albuminémie basse, les antécédents cardio-respiratoires, la durée opératoire plus longue, la contamination per-opératoire. 27 % des patients étaient réhospitalisés au moins une fois dans les trois mois après leur sortie ; 7,5 % de manière non programmée dont la moitié pour une complication chirurgicale.
Cette étude prospective permet de conclure que le pronostic de la chirurgie colo-rectale en France est actuellement plus lié au terrain qu'à la maladie causale ou à l'acte chirurgical en eux-mêmes.

Deux séries continues de patients pris en charge pour traumatismes hépatiques ont été étudiées : série A de 1984 à 1996 : 52 patients, série B de 1997 à 2003 : 50 patients.
Dans la série A, l'âge moyen des patients était de 36 ans et 30 patients présentaient un grade de MOORE-MIRVIS III, 63 % présentaient au moins une lésion associée. Dans la série B, l'âge moyen était de 29 ans et 39 patients présentaient un grade de MOORE-MIRVIS III, et 78 % présentaient au moins une lésion associée.
Dans la série A, 65 % des malades étaient opérés d'emblée (10 résections, 2 tamponnements et 15 sutures) avec une mortalité peropératoire pour 3 malades.
Dans la série B, 38 % des malades étaient opérés d'emblée (1 résection, 9 tamponnements, 5 sutures et 4 treillis périhépatiques) avec un décès peropératoire
Les patients ayant fait l'objet d'un traitement non opératoire nécessitaient une intervention secondaire dans 3 cas pour la série A (2 résections, 1 suture) et dans 4 cas pour la série B (2 résections, 2 treillis de Vicryl) sans décès post-opératoire.
En outre, un geste d'endoscopie interventionnelle (sphinctérotomie endoscopique) était réalisé dans la série A et 6 gestes de radiologie interventionnelle dans la série B (2 embolisations artérielles et 4 drainages échoguidés). La mortalité globale était de 23 % (série A) et 14 % (série B).
Au total, ce travail confirme que les traumatismes hépatiques restent graves malgré une réduction de la mortalité et que la place de la chirurgie est réduite au contrôle de l'hémorragie en phase aiguë et que les résections secondaires n'ont qu'une indication limitée.

Les auteurs présentent une série de 25 patients traités pour tumeurs rétro-rectales d'origine vestigiale entre 1989 et 2003. La série concernait 20 femmes et 5 hommes, d'âge moyen 43 ans (de 16 à 77). Les signes d'appel étaient des douleurs ano-périnéales, des rectorragies, une tuméfaction para-anale, mais dans près de la moitié des cas la lésion était découverte à l'occasion d'un examen systématique. En plus des données intéressantes du toucher rectal, l'imagerie moderne a permis une étude très précise de la morphologie des lésions. L'échographie endo-rectale (56% des cas), et surtout l'IRM (72% des cas) précisaient la structure, le caractère uni ou pluri-loculaire, les rapports avec les organes de voisinage, une possible dégénérescence.
L'exérèse tumorale était conduite par voie trans-anale 2 fois, inter-sphinctérienne 1 fois, ano-périnéale postérieure 18 fois en première intention (75%) avec résection du coccyx dans 11 cas, par voie abdominale 3 fois, et par voie associée abdomino-périnéale 1 fois. L'étude anatomo-pathologique, inspirée du travail princeps de M. MALAFOSSE, et après relecture des pièces conduisant à intégrer les tumeurs dermoïdes uniloculaires dans le groupe des tératomes, retrouvait 14 kystes entéroïdes (hamartomes kystiques ou tail gut cysts 12 fois - duplications rectales 2 fois), 5 tératomes dont l'un dégénéré, 5 kystes épidermoïdes, 1 lésion difficile à classer. La morbidité a comporté 3 suppurations de la plaie rétro-rectale, 1 cas d'abcès péri-anastomotique après résection rectale. Deux malades étaient perdus de vue, 23 suivis de 6 mois à 14 ans avec un recul moyen de 2,7 ans. Une récidive était notée dans 2 cas.
Les principales conclusions de ce travail sont d'une part l'intérêt majeur de l'IRM pour le choix de la voie d'abord, d'autre part l'intérêt de la voie ano-rectale postérieure, qui permet l'exérèse de lésions parfois très volumineuses avec une morbidité minime.

En chirurgie digestive d'urgence, l'alternative classique au rétablissement de continuité est la double stomie.
De 1992 à 2003, 31 patients ont fait l'objet d'une anastomose intestinale différée de 48 à 72 heures après résection intestinale en urgence dans des conditions défavorables à un rétablissement d'emblée (instabilité hémodynamique, péritonite généralisée ou ischémie intestinale). Dans tous les cas l'intestin était réséqué en zone a priori saine et les tranches fermées à la pince mécanique étaient abandonnées dans l'abdomen sans drainage. Cette technique classique en chirurgie pédiatrique a rarement été rapportée en chirurgie adulte. Le but de ce travail était d'évaluer la faisabilité de cette technique chez l'adulte et le nombre de patients qui ont pu bénéficier d'un rétablissement lors de la seconde intervention.

La pancréatectomie médiane (PM) correspond à une exérèse réglée de la partie centrale du pancréas. Pour des tumeurs bien limitées, elle est une alternative aux exérèses plus larges et mutilantes que sont la duodéno-pancréatectomie céphalique ou la spléno-pancréatectomie caudale qui entraînent un risque réel de diabète post-opératoire et aux énucléations qui exposent au risque de fistule.
De 1992 à 2004, dix PM ont été réalisées pour des lésions mal caractérisées ou suspectes de malignité en préopératoire. Dans tous les cas, la nature bénigne de la lésion a été confirmée en peropératoire par un examen extemporané. Il s'agissait de 4 cystadénomes séreux, de 3 nodules de pancréatite chronique, d'un insulinome, d'un kyste rétentionnel et d'une tumeur pseudo-papillaire et solide. Le moignon pancréatique proximal était traité par suture (8 cas), agrafage mécanique (1 cas), anastomose pancréatico-jéjunale (1 cas). Le moignon pancréatique distal était traité par anastomose pancréatico-gastrique (8 cas), pancréatico-jéjunale (1 cas) ou simple suture du fait d'une atrophie pancréatique (1 cas). La durée moyenne d'intervention était de 3 heures 15 minutes, et la durée moyenne de séjour de 15 jours. Aucun patient n'est décédé. Trois malades ont présenté des complications : une fistule pancréatique précoce nécessitant une réintervention, un pseudokyste traité par ponction percutanée, une hémorragie du moignon proximal traitée par embolisation. Aucun diabète de novo n'a été constaté. En conclusion, cette courte série confirme l'intérêt de cette intervention pour l'exérèse de tumeurs pancréatiques de petite taille sans
caractère de malignité mais au prix d'une morbidité liée au traitement de deux tranches pancréatiques.

Objectif : Déterminer la place de la chirurgie mini-invasive dans le
traitement des ruptures diaphragmatique post-traumatiques.
Les ruptures diaphragmatique (RD) se voient dans environ 5% des
polytraumatismes graves. Elles demeurent des lésions graves s’accompagnant
d’une forte morbidité et mortalité en rapport avec la
gravité des lésions associées. Le diagnostic peut être parfois difficile
à établir car l’imagerie visualise mal la rupture elle même. Le
scanner avec des coupes horizontales, frontales et sagittales est
l’examen de référence mais il peut être non significatif dans certains
cas. De ce fait le diagnostic peut ne pas être fait notamment dans les
cas de RD droites. Le traitement chirurgical s’effectue par laparotomie
ou thoracotomie mais la chirurgie mini-invasive peut être
considérée comme une voie d’abord légitime chez un patient présentant
un état hémodynamique stable. Résultats : la mortalité se
situe aux environs de 16% et les complications sont essentiellement
de type infectieux.

Traumatic ruptures of the diaphragm: evaluation of mini invasive surgery.

Aim of the study: To determine if mini-invasive surgery can be
used successfully in patients with a blunt diaphragmatic rupture.
Diaphragmatic rupture occurs in about 5% of major blunt trauma
victims. This complication is associated with high morbidity and
mortality. Mortality is due to associated injuries. The diagnosis of
diaphragmatic rupture remains problematic due to the poor specificity
of clinical signs. Radiological study fails to show the discontinuity
of the diaphragm. CT scan with axial, sagittal and coronal reformations
is systematically performed but can be equivocal in some
cases. Therefore diagnosis can be missed particularly in ruptures of
the right hemi diaphragm. Surgical treatment is performed by laparotomy
or thoracotomy but mini-invasive surgery is a new approach
that may be used in a patient with a good hemodynamic situation.
Results: Hospital mortality is about 16% and post-operative complications
are essentially thoracic or abdominal sepsis.

La technique d’anastomose cave latéro-latérale (ACLL) en transplantation hépatique (TH) est une alternative maintenant classique à la technique initiale décrite par STARZL en 1968 qui retirait la veine cave inférieure avec le foie pathologique. Elle supprime la nécessité et les conséquences iatrogènes de la mise en place d’une circulation extra-corporelle. Quatre cent soixante dix transplantations hépatiques ont été réalisées dans notre centre entre mars 1986 et décembre 2004. La technique de conservation de la VCI avec ACLL a été utilisée à partir d’avril 1992 dans 226 cas sur 275 transplantations réalisées chez 251 malades. Cette technique de conservation de la VCI avec ACLL a également été possible dans 16 des 24 cas de retransplantation hépatique. Une dérivation porto-cave temporaire a été mise en place de nécessité dans sept cas. Dans 47 cas, la technique classique a donc été utilisée (avec sept fois la nécessité d’un contrôle intra-péricardique de la VCI) : 1) pour des nécessités techniques ou carcinologiques (31 cas), 2) par choix délibéré de l’opérateur (16 cas), en raison d’un échec de conservation de la VCI (2 cas). Dans un cas, la technique du Piggy-Back a été utilisée et chez un autre malade une greffe hétérotopique a été nécessaire. Pour les 226 cas où l’anastomose latéro-latérale a été possible, dans un seul cas elle a abouti à un dysfonctionnement du greffon nécessitant une retransplantation en urgence malgré une réfection initiale de l’anastomose. Les avantages de cette technique sont confirmés par l’analyse des plus grandes séries de la littérature : 1) maintien de meilleures conditions hémodynamiques pendant la phase d’anhépatie du fait du maintien du flux cave inférieur y compris en cas de retransplantation, 2) diminution des besoins transfusionnels, 3) diminution du taux d’insuffisance rénale post-opératoire, 4) diminution du délai d’extubation et des complications respiratoires, 5) réduction du temps opératoire et du temps d’anhépatie et du temps d’ischémie chaude.

De 2000 à 2004, 86 oesophagectomies pour cancer ont été réalisées dans le service de Chirurgie Viscérale Digestive et Cancérologique du CHU de Besançon. Le but de ce travail est d’évaluer de manière prospective la morbidité et la mortalité selon la classification de Clavien de 44 patients ayant fait l’objet d’une intervention de Lewis Santy par abord thoraco-abdominal synchrone en équipe unique. La classification de Clavien comporte cinq grades de complications de gravité croissante de I à V :
• Grade I : - Pas de traitement (sauf antipyrétique, antiémétique, analgésique, diurétique, électrolytes, physiothérapie), - Problème de paroi traité au lit du malade, - Durée de séjour < 2 x DMS normale
• Grade II : - Traitement médical, Transfusions – alimentation parentérale
• Grade III : Traitement chirurgical, endoscopique ou radiologique – lésions iatrogènes sans perte de fonction, - IIIa : pas d’anesthésie générale, - IIIb : anesthésie générale
• Grade IV : Complication menaçant la vie (USI) ou perte de fonction définitive, - IVa : défaillance d’un organe, - IVb : défaillance multiviscérale
• Grade V : Décès.
Trente cinq patients étaient porteurs d’un cancer épidermoïde et 9 d’un cancer du cardia type I de Siewert. Un des objectifs était d’extuber le patient le jour même de l’intervention sans séjour dans l’unité de réanimation chirurgicale. L’âge moyen des patients était de 61,5 ans. La durée moyenne d’intervention était de 319 minutes, la durée moyenne d’intubation de 514 minutes, la durée moyenne de séjour de 24 jours. Deux patients ont dû être hospitalisés d’emblée en réanimation chirurgicale et 4 secondairement. Quatre patients ont fait l’objet d’une réintervention et deux patients d’une réhospitalisation non programmée. Treize complications chirurgicales étaient trouvées parmi lesquelles 3 fistules anastomotiques classées grade II (2 cas) et IIIb (1 cas), 3 chylothorax classés IIIb. Aucune complication de type IV ou V n’était trouvée. Soixante complications médicales étaient trouvées, dont 29 d’origine cardiorespiratoire avec un décès (grade V). Cette étude a montré la faisabilité de cette technique sans bénéfice en terme de durée opératoire ou de réduction des complications. Ceci nous a conduit à réserver cette approche aux patients de type longiligne et aux volumineuses tumeurs du cardia. L’intérêt de la classification de Clavien est de permettre l’évaluation objective des complications et la comparaison des résultats dans le cadre des publications et de l’évaluation des pratiques professionnelles.

La mise en place d’une iléostomie de protection systématique après chirurgie du cancer du bas rectum est devenu la règle depuis l’avènement de la résection rectale emportant le mésorectum associée à la radiothérapie néo-adjuvante. Cette pratique est sous-tendue par son rôle sur la diminution de la morbidité et de la mortalité des fistules anastomotiques symptomatiques qui surviennent dans 11 % des cas en moyenne ainsi que sur la fonction sphinctérienne et le pronostic carcinologique qui sont également altérés en cas de fistule anastomotique. Cependant, il existe peu de données dans la littérature sur la morbi-mortalité spécifique des iléostomies de protection systématiques.
Le but de notre étude était d’évaluer la morbi-mortalité secondaire à la mise en place systématique d’une iléostomie de protection d’anastomose rectale basse après chirurgie du cancer du rectum.
De mars 2005 à décembre 2007, 135 patients ont été opérés dans notre centre pour un cancer du rectum. Parmi eux, les données de 55 patients avec anastomose rectale basse protégée par une iléostomie systématique ont été collectées prospectivement.
L’âge moyen des patients était de 65,1 ans (36-86) : 39 étaient des hommes. Une radiochimiothérapie préopératoire avait été réalisée chez 30 patients (54.5 %) et une chimiothérapie adjuvante dans 29 cas (52.7 %). Il y a eu 1 fistule colorectale anastomotique (1,8%) nécessitant une réintervention. La durée moyenne d’hospitalisation lors de la première intervention était de 14 jours et de 6,2 jours lors de la réintervention pour fermeture de la stomie, soit une durée cumulée de 20,2 jours. L’autonomie stomiale était acquise dans un délai moyen de 10,5 jours. Sept patients (12,7 %) n’ont pu être autonomisés et étaient dépendants d’une tierce personne ou d’une structure de soins à leur sortie et jusqu’au rétablissement. Dans notre série, 17 patients (31 %) ont présenté des complications précoces ou tardives en rapport avec la mise en place d’une iléostomie de protection. Six patients ont présenté des complications précoces imputables à l’iléostomie, 4 pour déshydratation sévère nécessitant une reperfusion et 2 nécessitant une réintervention (1 pour incarcération au niveau de l’orifice de stomie, 1 pour déshydratation sévère nécessitant la fermeture de l’iléosotmie). Onze ont présenté une complication tardive en rapport avec la stomie : 5 complications mineures (1 cas d’éventration péristomiale, 2 cas de difficulté d’appareillage ayant nécessité un suivi régulier en consultation et 2 déshydratations traitées par réhydratation orale) et 6 complications majeures ayant nécessité une réhospitalisation en urgence (10,9 %), toutes secondaires à une déshydratation importante. Un de ces patients est décédé de choc hypovolémique pendant son transfert à l’hôpital et trois autres rétablis au cours de cette hospitalisation prématurée. Les complications de stomie ont engendré une moyenne de 21,6 jours d’hospitalisation supplémentaire chez 17 malades. Lors de la fermeture de stomie, il y a eu deux fistules iléales transitoires (3,6 %). Deux patients en vie n’ont pas été rétablis (3,6%).
Ces résultats confirment l’existence d’une morbi-mortalité propre à la réalisation d’une iléostomie dans cette situation. A l’heure actuelle, les facteurs de risque de fistule ne sont pas suffisamment identifiés pour proposer de réaliser une iléostomie dans des cas sélectionnés. Il semble par contre important améliorer la prise en charge vis-à-vis du risque de déshydratation

Les revues de morbi-mortalité (RMM) sont devenues de plus en plus fréquentes dans les services hospitaliers en raison d’une demande des autorités sanitaires aux professionnels de santé d’évaluer leur pratique. L’organisation et la méthodologie de ces réunions sont réglementées par décret. Les résultats et les conclusions de ces réunions sont par contre peu étudiés.
L’objectif de cette étude était d’analyser les données recueillies lors des séances de RMM menés dans le service de Chirurgie Viscérale et Cancérologique du CHU de Besançon et d’en évaluer la pertinence.
Nous avons mené une étude prospective de janvier à décembre 2006 dans laquelle nous avons analysé en réunion collégiale mensuelle l’ensemble des décès survenus dans le service.
Les feuilles de recueil de données analysées découlaient de travaux réalisés les deux années précédentes et comportaient :
- des renseignements administratifs : état civil du patient, motif et date d’hospitalisation, caractère urgent ou réglé, antécédents médicaux dont le score ASA
- l’intervention sur le patient et complications éventuelles, infections nosocomiales
- les caractéristiques du décès : causes, date, autopsie ou non
- une évaluation thérapeutique résultant de l’analyse collégiale du dossier et précisant les caractères adaptés ou non des principales étapes diagnostiques et thérapeutiques du dossier
- la recherche du caractère évitable de l’évènement
- les mesures correctrices.
2680 patients ont été opérés dans le service en 2006. 56 patients sont décédés au cours de cette année. Les dossiers ont été étudiés au cours de dix réunions. L’âge moyen des patients était 73 ans (extrêmes : 21-95). Le taux de mortalité brut était 1,7 % (45/2680) mais varie entre 1,67% (45/2680), 2,59 % (56/2154), 2 % (30/1459) et 3,74 % (26/695) suivant que l’on considère respectivement la totalité des patients opérés, des patients hospitalisés, des patients entrés en « réglé » ou ceux entrés en « urgence ».

La fistule anastomotique est un des risques majeurs des résections colorectales avec rétablissement immédiat de la continuité digestive. Grâce à l’Association Française de Chirurgie (AFC), une enquête nationale, prospective et multicentrique a évalué la morbi-mortalité en chirurgie colorectale. Le but de notre travail est de déterminer la prévalence et les facteurs de risque indépendant de fistule anastomotique en chirurgie colorectale programmée.
Patients et méthodes : Un questionnaire est envoyé aux membres de l’association, il recueille en plus de données sociodémographiques, des informations sur les périodes pré-, per- et postopératoires. A partir de ces variables, un calcul de prévalence et de facteurs de survenue d’une fistule anastomotique est effectué par une analyse statistique univariée et multivariée.
Résultats : Sur les 1152 patients opérés en chirurgie programmée, 767 patients ont bénéficié d’une résection avec anastomose. Le taux de fistule global est de 6,3%. La mortalité globale est de 1,4%, significativement plus élevé dans le groupe fistule. En analyse multivariée, on retrouve trois facteurs de risque indépendant : le sexe masculin (OR=4,01 ; IC : 1,86-8 ,95), le score ASA supérieur à 2 (OR=2,46 ; IC : 1,27-4,78) et la protectomie (OR=2,90 ; IC : 1,52-5,52).

La chirurgie générale n’existe plus comme spécialité d’exercice mais reste la base de l’éducation des chirurgiens de spécialités. Un quart des chirurgiens en exercice revendique encore cette qualification qui correspond toujours au « Diplôme d’Etudes Spéciales » délivré par les commissions universitaires interrégionales en fin d’Internat. Pratiquement en fait tous les chirurgiens à l’heure actuelle revendiquent l’obtention du « Diplôme d’Etudes Spéciales Complémentaires » qui leur permet d’exercer une des douze spécialités reconnues par l’Ordre National des Médecins.
L’organisation de l’activité chirurgicale dans les hôpitaux publics en France correspond donc désormais à une individualisation de « structures internes » dédiées à chacune des spécialités.
Les spécialités de base sont la traumatologie – orthopédie, la chirurgie viscérale et digestive, l’ophtalmologie et l’ORL dont les effectifs et les besoins de la population permettent la présence dans la plupart des structures, mais selon l’importance de l’établissement et les schémas régionaux d’organisation des soins toutes les spécialités peuvent être présentes en particulier dans les Centres Hospitaliers Universitaires.
Les objectifs sont variables selon les établissements mais les prérogatives liées à la mission spécifique du service public sont réelles :
1. Obligation de l’accueil et de la prise en charge des urgences en permanence,
2. Prise en charge encore quasi exclusive de la formation chirurgicale (principalement dans les CHU) dont les exigences ont été affirmées récemment par la Fédération des Collèges de Spécialités Chirurgicales avec l’élaboration de référentiels de compétence propres à chacune des 12 spécialités.
3. Implication forte dans la recherche et l’innovation technologique encore trop limitée aux Centres Universitaires et directement liée à l’attribution de crédits spécifiques.

Intervenant : JL. Bouillot

EAH est considérée comme un cancer à développement lent. Jusque dans les années 1970, la maladie était considérée comme incurable du fait du diagnostic tardif au stade d’ictère dans 45 % des cas ou de masse volumineuse dans 20 % des cas.
De nos jours, du fait d’un diagnostic précoce, en particulier par dépistage échographique de lésions asymptomatiques et des progrès de la chirurgie hépatique, près de 50 % des patients peuvent être guéris avec une exérèse radicale (1).
Il n’y a pratiquement plus d’indication pour la chirurgie palliative (résection partielle des lésions, drainage biliaire interne ou externe). Les procédures non chirurgicales ont fait la preuve de leur efficacité (drainage écho-guidé d’un abcès hépatique, stent biliaire endoscopique) et dans quelques cas en attente d’une chirurgie radicale.
La résection curative (R0 avec une marge de sécurité  2 cm) est maintenant considérée comme le standard qui donne les meilleures chances de survie au patient (2).
1) Pour les lésions dépistées : la résection R0 est réalisable pour pratiquement tous les patients en particulier pour les lésions périphériques avec une mortalité postopératoire qui doit être nulle et une survie à 10 ans sans récidive de 100 %. Pour les lésions centrales nécessitant une résection hépatique majeure avec risque d’insuffisance hépatique postopératoire, un traitement médical par Albendazole est à considérer en premier.
2) Pour les lésions symptomatiques ou responsables de complications, les résections hépatiques élargies avec reconstruction biliaire et/ou vasculaires (veine cave inférieure, veine porte) sont indiquées comme la chirurgie d’une tumeur de Klatskin. Une résection diaphragmatique est nécessaire dans un tiers des cas. Une insuffisance hépatique postopératoire est peu habituelle du fait de l’hypertrophie du foie sain liée à l’envahissement par la lésion de la branche portale opposée. La mortalité postopératoire est inférieure à 5 % et la survie à 10 ans sans récidive de 80 %.
La transplantation hépatique (TH) doit être envisagée en cas de lésion bifocale infiltrante, de syndrome de Budd-Chiari et de cirrhose biliaire secondaire avec angiocholite à répétition. L’indication est retenue chez moins de 5 % des patients en cas d’impossibilité de résection partielle R0, en l’absence de lésions extra-hépatiques (poumon, encéphale). Pour réduire le risque de récidive, un traitement médical par Albendazole et un traitement immunosuppresseur allégé au maximum sont recommandés. La réalisation de procédures mini-invasives est conseillée pour la prise en charge initiale de préférence aux laparotomies répétées, pour faciliter la transplantation hépatique. Pour des patients très sélectionnés, la survie à 10 ans sans récidive est de 58 %, ce qui est supérieur à la survie des patients transplantés pour carcinome hépatocellulaire d’après le registre européen (3).
Avec ce type de prise en charge incluant la nécessité d’un traitement médical pré et postopératoire par Albendazole et l’implication de nombreux spécialistes non chirurgiens, il a été démontré que la réduction de l’espérance de vie due à l’échinococcose alvéolaire hépatique est passée de 18.2 ans pour les hommes et 21.3 ans pour les femmes en 1970 à 3.5 et 2.6 ans (4).

La survie à 5 ans après résection de MHCCR est actuellement de 25 à 35 %. Peu d’études analysent le suivi à plus long terme. Le but de ce travail est d’analyser le résultat en terme de survie réelle à 10 ans et les facteurs de pronostic à partir de l’expérience du service de chirurgie viscérale et digestive du Centre Hospitalier Universitaire de Besançon.
89 patients opérés consécutivement en intention curative entre 1990 et 2000 ont été étudiés rétrospectivement. Il y avait 57 hommes et 32 femmes d’âge moyen 64 ans. Les métastases étaient synchrones dans 24 cas et métachrones dans 65 cas. Une hépatectomie majeure était réalisée dans 50 cas et une chimiothérapie périopératoire dans 33 cas. 11 patients ont eu des hépatectomies itératives. Un patient est décédé en post-opératoire et 2 patients ont été perdus de vue avant le délai de 10 ans.
37 patients étaient vivants à 5 ans (43 %) et 19 à 10 ans (22 %) dont 16 sans récidive. En analyse univariée, les facteurs de mauvais pronostic étaient : un intervalle d’apparition des métastases inférieur à un an, une résection non anatomique, la localisation au segment 1, une lymphangite péritumorale et un score de Fong(1) supérieur à 2. Les facteurs de bon pronostic étaient : une composante mucineuse dans la tumeur colorectale, la localisation à droite et un score de Fong inférieur ou égal à 2.
En conclusion, le risque de récidive des MHCCR est réel cinq ans après chirurgie curative mais la survie paraît stable après 10 ans et les patients survivants sans récidive à cette date peuvent être considérés comme guéris. Les facteurs de mauvais pronostic pourraient être pris en compte à l’heure des nouvelles chimiothérapies pour intensifier les traitements post-opératoires.

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L’amputation abdomino-périnéale (AAP) est une intervention majeure de chirurgie colorectale dont les indications actuelles sont l’échec de traitement conservateur pour cancer du canal anal mais également en première intention chez des patients déjà irradiés au niveau périnéal ainsi que les cancers du bas rectum envahissant le complexe sphinctérien. Dans le cancer du canal anal, la tendance actuelle est d’élargir l’exérèse périnéale afin d’améliorer les résultats carcinologiques. De même, concernant l’adénocarcinome rectal, l’amputation abdomino-périnéale avec une excision cylindrique améliore le contrôle local du cancer avec une meilleure marge circonférentielle, par rapport à une exérèse classique. Cette exérèse plus large et plus radicale entraîne un défect périnéal plus important et donc des complications périnéales majorées. Lorsque l’on réalise une AAP chez des patients ayant une radiothérapie pelvienne la cicatrisation est très difficile, on observe une augmentation des durées de cicatrisation.

L’emploi d’un lambeau de comblement permet de combler l’espace mort, d’obtenir une cicatrisation plus rapide voire complète en première intention et d’envisager un retour à domicile plus précoce. Plusieurs types de lambeaux ont été décrits en détail avec une morbidité variable du site donneur.

L’objectif de ce travail est de rapporter une technique originale d’AAP élargie avec reconstruction périnéale par un lambeau perforant d’artère épigastrique inférieure profonde « DIEP » (deep inferior epigastric perforant flap) à partir de l’analyse de notre expérience initiale concernant 6 patients.

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Réunir des représentants des spécialités impliquées dans le suivi du patient obèse après chirurgie, de manière à faire le point sur la réalité de l’application des recommandations de bonnes pratiques pour la prise en charge post-opératoire à long terme de l’obésité, en reprenant les recommandations faites en 2009 par la HAS.

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Séance Solennelle 20 janvier 2016 Académie de Chirurgie

Allocution du Président Georges MANTION

Mesdames, Messieurs,
Je déclare ouverte la séance solennelle de l’Académie Nationale de Chirurgie.
Je tiens d’abord à remercier les hautes personnalités qui nous honorent de leur présence :
Son excellence Monsieur Amar Bendjama, Ambassadeur Extraordinaire et Plénipotentiaire de la République Algérienne démocratique et populaire.
Son excellence Monsieur Vincent Mertens de Wilmars, Ambassadeur du Royaume de Belgique.
Son excellence Monsieur Paul Dühr, Ambassadeur Extraordinaire et Plénipotentiaire du Grand-Duché de Luxembourg.
Monsieur Domenico La Spina, Premier Conseiller à l’Ambassade de la République d’Italie, (représentant Son excellence Monsieur Giandomenico MAGLIANO).
Monsieur RU Zhitao, Attaché scientifique à l’Ambassade de la République populaire de Chine, (représentant Son excellence Monsieur ZHAI Jun).
Monsieur Eduardo Nazareno Muñoz, Chargé de la coopération scientifique à l'Ambassade de la République d’Argentine, (représentant SEM María DEL CARMEN SQUEFF).
Monsieur Francisco Elías de Tejada, Conseiller Culturel à l’Ambassade du Royaume d’Espagne, (représentant Son excellence Monsieur Ramón de MIGUEL).
Madame Le Thy Nguyen, Conseiller scientifique à l’Ambassade de la Confédération Suisse, (représentant Son excellence Monsieur Bernardino REGAZZONI).
Son excellence Madame Luca NICULESCIU nous prie d’excuser son absence du fait la visite officielle du 1er ministre de la République de Roumanie.

Le Médecin Général Inspecteur François Pons, Directeur de l'École du Val de Grâce.
Monsieur Jean-Louis Fousseret, Maire de la ville de Besançon.
Le Professeur Pierre Bégué, Président de l’Académie nationale de Médecine, le Professeur Daniel Couturier, Secrétaire perpétuel et le Professeur Michel Huguier, Président de la 2ème division.
Le Professeur Claude Monneret, Président de l’Académie nationale de Pharmacie et Madame Agnès Artiges, Secrétaire générale.
Le Professeur Hervé Bazin, Président de l’Académie Vétérinaire de France, le Professeur Christian Dumon, Past Président et le Professeur Patrick Le Bail, Vice-Président.
Le Professeur Benoît Lengelé, notre invité d’honneur qui a fait le déplacement depuis la Belgique pour cette occasion.

Messieurs les anciens Présidents de l’Académie Nationale de Chirurgie,
Mesdames, Messieurs les représentants des sociétés savantes et des collèges de spécialités chirurgicales,
Mesdames, Messieurs les Académiciens,
Chers Collègues, Chers Amis, Mesdames, Messieurs,

Je mesure l’insigne honneur d’avoir présidé l’Académie Nationale de Chirurgie au cours de cette année 2015 et le privilège de m’exprimer cet après-midi devant vous, au moment de mettre un terme à ce mandat.

C’est le moment pour moi de remercier toutes celles et tous ceux qui m’ont apporté aide et soutien pendant toute ma carrière et ils sont nombreux dans cette salle. En tout premier lieu, Françoise, mon épouse, à qui je souhaite rendre un hommage publique bien insuffisant au regard des contraintes imposées pendant toutes ces années et aussi à mes parents disparus, qui m’ont laissé débuter en 1964, à Besançon plutôt qu’à Lyon pour des raisons administratives, des études de médecine tellement improbables pour eux.

Dans cette « vieille ville espagnole » à en croire Victor Hugo, l’École de Médecine et le Centre Hospitalier Régional allaient changer de statut pour devenir Faculté autonome et Centre Hospitalier Universitaire. Tout était à faire et beaucoup l’a été, grâce à l’engagement de jeunes professeurs dynamiques, recrutés aux quatre coins de la France. Ce n’est pas un hasard si deux de ces maîtres bisontins sont devenus Présidents de notre Académie : Michel Gillet en 2001 et le regretté Philippe Vichard disparu pendant sa présidence en 2008.

Michel Gillet, mon maître, a su donner à tous les internes de chirurgie de Besançon un enthousiasme pour le métier de chirurgien et a beaucoup l’envie de l’enseigner. Cet enthousiasme et cette envie ne m’ont pas quitté depuis 40 ans. Il m’a aussi appris le respect des malades et de leurs familles en particulier en cas de complication ou de conflit. Déjà les réunions de morbi-mortalité, ramenées de ses déplacements dans le cadre du CNU ou du GTCHU (sigles mystérieux pour moi à l’époque) s’étaient imposées dans le service. Sa recommandation était de « ne pas faire ce métier si on n’est pas optimiste » ; je l’ai adoptée après son départ en 1992 à Lausanne de l’autre côté de la montagne du Jura et essayé de le transmettre à l’équipe qui me succède et en premier lieu son chef de service le Professeur Bruno Heyd.

Michel Gillet a développé avec notre ami Jean-Philippe Miguet une approche curative d’une maladie peu reconnue à Paris (sauf par Yves Chapuis) mais fréquente dans notre région : l’échinococcose alvéolaire. Cette maladie parasitaire considérée comme « négligée » par l’Organisation Mondiale de la Santé est véhiculée par le renard. Elle se développe comme un cancer à l’intérieur du foie et il n’y a pas de traitement médical curatif à ce jour. L’espérance de vie au moment du diagnostic était inférieure à 10 ans dans les années 70-80.

Cette pathologie a été notre motivation principale pour prendre une orientation chirurgicale hépatobiliaire, qui bien que non exclusive, nous a amenés à développer la transplantation hépatique dès 1986. Pour rare qu’elle reste en France, cette parasitose n’en est pas moins présente partout dans le monde avec une incidence et une gravité inquiétantes dans certaines régions en particulier les provinces de l’ouest de la Chine. Notre compétence pour cette maladie a été rendue particulièrement lisible par la reconnaissance en 1997 d’un « centre collaborateur OMS pour le traitement et la prévention des échinococcoses humaines » grâce à l’énergie de mes amies Dominique Vuitton et Solange Bresson-Hadni.

Je suis particulièrement fier d’avoir dirigé de 2005 à 2009 cette structure pluridisciplinaire référente dans le monde entier. C’est la lutte contre cette maladie rare, mortelle, qui m’a permis de développer des relations et de voyager partout dans le monde et en particulier en Chine à partir de 1995 avec la complicité de mon élève devenu un très grand ami le Professeur Wen Hao, ici présent malgré un handicap locomoteur transitoire.

Cet hommage envers mes maîtres ne serait pas complet sans citer Pierre Carayon, mon maître lors de ma spécialisation initiale de gastroentérologie, initiateur en France de la lutte contre les addictions dans les professions de santé ; Henry Duvernoy neuroanatomiste de renommée mondiale qui m’a accueilli pendant de nombreuses années dans son laboratoire, et Francis Weil, soutien toujours fidèle, célèbre pour avoir introduit l’imagerie par ultra son en France dans les années 70. Enfin le tableau ne serait pas complet si je n’évoquais pas le souvenir toujours présent du Docteur Emile Girard Chef de Service à temps partiel, ancien Interne des Hôpitaux de Paris, qui a accompagné mes premiers pas dans un bloc opératoire lors de ma nomination comme externe des hôpitaux au dernier concours de 1967.

Je voudrais vous entretenir maintenant de notre Académie. Nous sommes ici dans le Grand Amphithéâtre du collège de chirurgie édifié par Louis XV pour l’Académie Royale de Chirurgie qui a occupé ces locaux de 1774 à 1793. En fait, le grand projet de cette année 2015 est le retour de l’Académie sur son site historique au moment de sa fondation en 1731 : je veux parler de Saint Côme et de l’amphithéâtre Joubert au 5 rue de l’École de Médecine tout près d’ici.

Il existe un vrai consensus pour ce projet qui a beaucoup de sens avec une légitimité historique et aussi la garantie d’une forte visibilité pour la chirurgie française. Surtout en y associant les Conseils Nationaux Professionnels des 12 Spécialités Chirurgicales. Beaucoup d’énergie et de démarches seront nécessaires, l’objectif est ambitieux mais les volontés sont fortes derrière François Richard chargé de cette mission pour la faire aboutir.

L’année 2015 a été marquée par plusieurs innovations. En premier lieu, la modification de nos statuts permettant à des spécialistes non chirurgiens, « au sens de la qualification ordinale », d’être élus membres associés. La base de la réflexion a été le développement des interventions mini-invasives par ces collègues radiologues, gastroentérologues et cardiologues. Ils avaient, jusqu’à maintenant, le statut, quelque peu frustrant, de membres libres et participaient à la section interventionnelle de l’Académie.
Régulièrement, lors de nos séances, ils ont présenté des prouesses thérapeutiques inimaginables il y a encore 10 ans. Ils pourront désormais intégrer les instances décisionnelles de l’Académie.

De plus, l’étymologie grecque du mot chirurgie (« Kheirourgia ») qui ramène à la notion « de travail avec les mains », et à partir d’Hippocrate, « à la thérapeutique médicale comportant une intervention manuelle », s’applique tout à fait à ces spécialistes. Pour toutes ces raisons, cette modification statutaire est légitime et je tiens à remercier le Conseil d’Administration et l’Assemblée Générale d’avoir soutenu cette réforme initiée par Gérard Morvan. Il nous appartient d’accompagner cette évolution prometteuse pour qu’elle soit une source de progrès pour chaque discipline dans le respect des objectifs historiques de l’Académie.

Toujours dans un esprit d’ouverture vis-à-vis des jeunes chirurgiens cette fois, la formation initiale transversale a été mise en place en 2015, en partenariat avec le Conseil National des Jeunes Chirurgiens. La première séance co-organisée par Xavier Martin a eu lieu, les 9 et 10 octobre 2015, « sur les modalités d’exercice de la chirurgie » avec 30 participants, puis la masterclass du 15 décembre sur « les prélèvements d’organes en vue de transplantation » organisée en partenariat avec l’École Française de prélèvement, Benoît Barrou et Emmanuel Bolalewski pour 70 participants. Je remercie tous les experts qui ont acceptés de s’engager avec l’Académie Nationale de Chirurgie pour ces formations innovantes, le succès de leurs interventions laisse augurer d’un bon avenir pour la poursuite de ces formations.

Je souhaite, dans le temps qui me reste, vous parler de l’avenir de la chirurgie ! Cette réflexion est dans tous les esprits du fait des réorganisations structurelles, des lois de Santé qui se succèdent, des réformes des études qui tardent à se mettre en place ou des bouleversements technologiques déjà évoqués.

À côté des analyses extrêmes, développées dans des livres récents par des collègues Académiciens, Guy Vallencien d’une part, avec « la médecine sans médecin : quel avenir pour la chirurgie ? » et Bernard Kron : « chirurgie : chronique d’une mort annoncée », je suis sûr qu’il y a la place pour un accompagnement éclairé qui ne sera pas palliatif.

Si la chirurgie ne doit plus être considérée comme un art, elle reste un exercice difficile. Et pas simplement du fait des progrès techniques permis par la sur-spécialisation, mais surtout parce qu’elle soigne des hommes. Comme nous l’a rappelé le président Iradj Gandjbakhch en 2011, nous devons garder à l’esprit que la chirurgie reste dérogatoire au code civil, qui interdit de violer le principe intangible de l’intégrité du corps humain. Peter Vogt nous a par ailleurs rappelés lors de son discours inaugural au Congrès Allemand de Munich en avril dernier que « résumer la chirurgie à des actes techniques, c’est réduire le chirurgien à un rôle de technicien». Comme vous le savez tous, les exigences de notre métier vont bien au-delà de la technique.

Pour les mêmes raisons, on peut s’interroger à propos des réserves récentes formulées par certains collègues sur leur capacité à prendre en charge les urgences de leur discipline, du fait de leur hyperspécialisation. Ceci nous paraît acceptable dans certaines surspécialités, comme la chirurgie de la main, organisée pour prendre en charge les cas réglés mais aussi les cas urgents. Nous pensons que le métier de chirurgien, dans toute l’acceptation actuelle du terme, ne peut pas s’affranchir de la confrontation aux situations urgentes. À partir du moment, où la compétence est acquise lors de la formation initiale, il paraît nécessaire de l’entretenir au cours de la vie professionnelle sauf à imaginer la formation de chirurgiens urgentistes dans chaque spécialité, avec le risque d’une dévalorisation du métier, voire du service rendu.

L’Académie, qui a survécu à tellement de bouleversements depuis sa création en 1731, continuera à s’engager dans son rôle de magistère moral de notre profession. Imaginez le futur est de l’ordre du rêve, « seul l’imprévisible est sûr » comme aime à le dire François Richard. Accompagner le progrès, diffuser les innovations, transmettre l’enthousiasme pour ce métier fabuleux, tellement gratifiant, restent bien les buts concrets de notre compagnie.

Je ne peux pas terminer ce discours sans remercier le bureau qui m’a soutenu pendant cette année de présidence en soulignant la convivialité et la sérénité des échanges malgré le climat de crise et d’insécurité qui a sévi en France pendant cette période. Je remercie plus particulièrement Philippe Marre, notre Secrétaire Général et Pascale Decauville, Directeur du Développement et de la Communication pour leur implication dans la gestion du quotidien et leur engagement dans l’accomplissement des projets, Georges Casanova pour la rigueur de sa gestion comptable et sa bonne humeur communicative, nos deux secrétaires annuels Gérard Morvan et Philippe Topart que vous allez écouter dans un instant, Bernard Andreassian et Fatiha El Morabit pour le développement de notre revue en ligne et enfin Pascal Bouret, technicien vidéo qui assure en ce moment même avec Raja Fares, la retransmission de cette séance, accessible par tous dans quelques heures sur le site de l’Académie Nationale de Chirurgie sans code ni mot de passe. Bien sûr je n’oublie Henri Judet, héritier d’une illustre lignée d’orthopédistes qui va me succéder dans 8 jours et à qui je souhaite très bonne chance pour son année de Présidence ainsi qu’à notre vice-Président Dominique Franco.

Éminents Invités, Chers Collègues Académiciens, Mesdames, Messieurs, j’espère vous avoir démontré que l’Académie Nationale de Chirurgie n’est pas « une vieille dame endormie se reposant sur les lauriers d’un glorieux passé », je vous remercie de votre attention.



« Nous avons maintenant le plaisir d’écouter le Quatuor Audelma, avec Mathilde Gandar 1er violon, Gabriela Gloanec 2ème violon, Leila Pradel alto et Sarah Catil violoncelle.Nous devons sa présence au Pr Michel GERMAIN.
Le Quatuor AUDELMA va nous interpréter le Presto du Quatuor N°3 en Sol Majeur de Wolfgang Amadeus Mozart ».



« Je donne maintenant la parole à Philippe TOPART, Secrétaire Annuel, pour la présentation des travaux de l’Académie de Chirurgie pendant l’année 2015. Je vous prie d’excuser Gérard MORVAN, empêché ».

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La Fondation de l'Avenir a le plaisir d'annoncer la tenue de son 9e Congrès le mardi 8 décembre 2015 à l’Institut Mutualiste Montsouris (Paris).

Le congrès de la Fondation de l’Avenir, en partenariat avec l’Académie Nationale de Chirurgie, est soutenu par la Matmut.

Bisannuel, cet événement est l’occasion de faire un point sur l’avancée de la recherche médicale appliquée en général et des recherches soutenues par la Fondation en particulier.

L’édition 2015 sera consacrée à la chirurgie du cerveau, à la chirurgie des personnes âgées dépendantes et à la télémédecine en EHPAD.

L'entrée est gratuite sous réserve d'inscription au préalable.

Pour s'inscrire, merci d'envoyer un courriel à : infocom@fondationdelavenir.org

Pré-programme au 16/10/2015

Michel SIRVEN
Directeur général délégué de la Fondation de l'Avenir

Dominique LETOURNEAU
Président du directoire Fondation de l’Avenir

Professeur Eric ALLAIRE, chirurgien-chercheur, responsable du master 2 pour Paris Est-Créteil

Professeur Georges MANTION, président Académie de Chirurgie

Le Professeur Georges Mantion, président de l'Académie Nationale de Chirurgie clôture la remise des Prix en mettant en avant l'importance des travaux de recherche en chirurgie, des Master 2 de Sciences Chirurgicales et du partenariat avec la Fondation de l'Avenir

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Évocation des 6 Académiciens qui nous ont quittés en 2015

Professeur Nicolaos LYGIDAKIS
Professeur André TOUPET
Professeur Uruguay LARRE BORGES.
Docteur Philippe SAFFAR
Professeur Jean-Pierre DELAGOUTTE
Professeur Henri VIARD

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L’Accueil des 13 nouveaux Membres à titre étranger en 2015


Le Professeur Juan-Santiago AZAGRA
Le Professeur Jorge DEFELITTO
Le Professeur Nicolas DEMARTINES
Le Professeur Julio DIEZ
Le Docteur Isabella DRAGHICI
Le Professeur Ciro ESPOSITO
Le Professeur Féthi MERAD-BOUDIA
Professor PENG Shu You
Le Professeur Brigitte PITTET-CUENOD
Professor WEN Hao
Le Professeur Cristóbal ZARAGOZA-FERNÁNDEZ
Professor ZHU Zhijun
Le Professeur Messaoud ZITOUNI

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I-
Proclamation des Prix décernés aux jeunes chirurgiens par l’Académie en 2015 :
- Le Prix du Forum de Recherche Chirurgical dotation BROTHIER attribué à Amélie CHAU (Lille)
- Le Prix de la Recherche Clinique « Jeune Talent Chirurgical » dotation ETHICON, attribué à Nirvana SADAGHIANLOO (Nice)
- Le Prix de « l’Innovation Organisationnelle » en Chirurgie, dotation FHF attribué à Guillaume LEBRETON (Paris)
- Le Prix de chirurgie mini-invasive ou d’endoscopie interventionnelle, dotation IRCAD attribué à Haythem NAJAH (Paris)
- Le Prix de l’innovation en gestes médico-chirurgicaux assistés par ordinateur - dotation Labex CAMI attribué à Jean-Michel LEMÉE (Angers)
- Le Prix de l’innovation en orthopédie - dotation EUROS, attribué à Yann GLARD (Marseille)
- Le Prix de la « Maîtrise des Risques en Chirurgie » dotation SHAM, attribué à Guillaume CARRIER (Clermont-Ferrand)
- Le Prix de recherche appliquée innovante et originale en chirurgie orthopédique dotation MEDICALEX, attribué à Houssam BOULOUSSA (Paris)
- Le Prix Junior de Chirurgie cancérologique 2015 dotation Fondation AVEC attribué à Diane MÈGE (Marseille)
- Le Prix de l’interne Médaille d’or 2015 à Thomas SEISEN (Paris)



2-MÉDAILLES ET PRIX D'HONNEUR ANC 2015

- Le Prix de l’Académie 2015 attribué à Mme Martine DEVILLERS-ARGOUARC’H
- Le Grand Prix de Chirurgie Cancérologique 2015 dotation Fondation AVEC attribué à Dominique ELIAS (Paris)

- LES 7 MÉDAILLES de l’Académie décernées au titre de 2015:
La Chaine de l’Espoir
La Fondation de l’Avenir
L’Academia Argentina de Cirurgia (AAC)
La Société suisse de chirurgie viscérale
La Société Algérienne de Chirurgie Mini-Invasive et Endoscopique (SACME)
La Société Algérienne de Chirurgie Vasculaire (SACV)
John Nicholls

- La Médaille d'Honneur 2015 attribuée au Pr Pierre CARLI et au SAMU de Paris
- La Médaille Ambroise Paré 2015 est attribuée au Pr Alim Louis BENABID

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L’imagerie possède aujourd’hui un rôle central et multiple pour le dépistage, le diagnostic, la caractérisation lésionnelle, le bilan d’extension, le bilan d’opérabilité, le suivi, le guidage des gestes interventionnels, et celui de l’analyse de l’activité parasitaire. L’échinococcose alvéolaire (EA) est un diagnostic de spécialiste pour lequel l’imagerie permet un diagnostic d’évocation tandis que la sérologie permet un diagnostic de présomption, le diagnostic de certitude reposant sur l’histologie. L’évocation du diagnostic en imagerie repose sur la recherche des éléments sémiologiques calqués sur l’aspect macroscopique de l’EA. Les aspects en imagerie sont variables selon les types de modalité. En échographie, il peut s’agir d’une forme infiltrante de type pseudo-néoplasique. Parfois, il peut exister une forme pseudo-kystique avec une plage de nécrose centrale dominante et parfois la lésion est principalement calcifiée. Au scanner, la forme infiltrante pseudo-néoplasique présente des caractéristiques assez évocatrices à type d’absence de rehaussement, de contours mal définis, et de macro et micro-calcifications multiples. Certaines formes jeunes ont un aspect plutôt nodulaire avec des éléments microkystiques évocateurs. La forme la plus fréquente est la forme mixte associant une infiltration tissulaire non rehaussée à de la nécrose et à des calcifications. Les formes séquellaires sont souvent massivement calcifiées. En IRM, tout repose sur la classification de Kodama qui propose 5 types lésionnels distincts. Sur le plan stratégique, l’échographie hépatique correspond à l’examen de dépistage tandis que le scanner permet le plus souvent un simple diagnostic d’évocation compte tenu de la découverte majoritairement fortuite des lésions d’EA. La caractérisation lésionnelle repose sur l’IRM et la classification de Kodama tandis que le bilan d’extension repose sur l’angioscanner thoraco-abdomino-pelvien et la classification PNM. L’activité parasitaire peut être appréhendée en imagerie par l’activité métabolique retrouvée au TEP-scanner à 3 heures. De manière intéressante l’absence de microkystes notée en IRM semble corrélée à l’absence d’activité métabolique au TEP-scanner. Si une chirurgie est envisagée, le bilan pré-chirurgical doit alors reposer sur l’écho-Doppler mais surtout sur l’angioscanner. Il est à noter un dernier rôle important de l’imagerie dans le guidage interventionnel des gestes de biopsie, de drainage ou de stenting vasculaire lorsque ceux-ci sont indiqués.

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L’introduction de la transplantation hépatique pour le traitement des formes graves d’EA en 1986, en révélant les risques de dissémination métastatique et de récidive parasitaire sur le greffon hépatique, a objectivé l’influence de l’immunosuppression thérapeutique sur le développement de l’EA chez l’homme. Ces observations ont contribué à limiter l’indication d’allo-transplantation pour EA, et à développer des techniques alternatives, comme la résection ex-vivo. Réalisée à partir du Registre Français (FrancEchino), une étude systématique des cas d’EA chez les transplantés d’organe et les patients atteints de sida ou d’affections malignes et/ou inflammatoires chroniques traités pas immunosuppresseurs a confirmé l’augmentation significative de ce type de cas, rapportés en Europe depuis 2000. L’EA est généralement une découverte fortuite, à la faveur du bilan de la pathologie sous-jacente, et son diagnostic est souvent retardé et son traitement parfois erroné, du fait de la confusion avec cette pathologie, d’une sérologie parfois négative et du caractère trompeur de l’imagerie. Si l’EA est symptomatique, le caractère aigu des symptômes d’abcès hépatique est aussi source d’errance diagnostique. La stratégie thérapeutique de l’EA s’applique cependant à ce type de patients : résection hépatique complète des lésions si elle est possible et si la maladie sous-jacente le permet, et traitement à vie par albendazole chez les patients inopérables. Des études prospectives permettront de dire si la plus grande sensibilité apparente des lésions d’EA à l’albendazole et le plus grand nombre d’effets secondaires chez ces patients se confirme, et si la réactivation d’une infection ancienne est bien à l’origine de la pathologie actuelle.
Centre Collaborateur de l’OMS pour la Prévention et le Traitement des Echinococcoses Humaines, et Centre National de Référence pour les Echinococcoses ; CHRU de Besançon et Université Bourgogne Franche-Comté

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L’EAH est une parasitose évoluant comme un cancer qui infiltre et détruit les différentes structures envahies .La place de la chirurgie dans le traitement est directement liée au développement du parasite dans le foie, organe cible principal atteint dans 95% des cas. La classification PNM (1) permet de standardiser les indications : pour les lésions P1-P2 (atteinte hépatique parenchymateuse isolée) correspondant aux formes peu ou pas symptomatiques actuellement dépistées, une hépatectomie standard (mineure ou majeure) permet la guérison sans récidive au prix d’une morbi-mortalité réduite en fonction de l’expertise chirurgicale. Pour les lésionsP3-P4 (avec extension pédiculaire) +/- N(atteinte localement avancée :veine cave inférieure, diaphragme, surrénale…) souvent révélées par une complication ? Une hépatectomie plus étendue avec reconstruction +/- complexe (biliaire, portale, cave ou diaphragmatique) est nécessaire avec une morbi-mortalité plus élevée et un risque de récidive de 10 à 15 % à 10 ans.
Pour les lésions plus volumineuses symptomatiques ou compliquées, la transplantation hépatique offre une chance de guérison en l’absence de lésions à distance (M : poumons, cœur, cerveau). Cette indication concerne à l’heure actuelle moins de 5 % des cas. La contrainte du « score foie » peut rendre difficile l’accès à un greffon.
Une alternative, en dehors du donneur vivant, est la possibilité d’une autotransplantation hépatique facilitant la résection ex-vivo des lésions sur back table .Les 2 conditions de réussite de cette « hépatectomie extrême » décrite initialement par R Pichlmayr pour des cancers sont : un volume de parenchyme suffisant et les possibilités de revascularisation artérielle, portale et sushépatique. Le Professeur Hao Wen de Urumqi (RPC) nous a présenté son impressionnante série en février 2015 .Un des avantages de cette technique est l’absence de nécessité de traitement immuno-suppresseur dans le suivi.
Toutes ces interventions à visée curative s’adressent à environ 30à 40% des patients. Un traitement anti-parasitaire est indiqué en pré-opératoire et en post-opératoire pour 2 ans et en fonction de l’évolution des sérologies et du Pet-Scan .Les questions de la distance de la marge de sécurité (2cm à 1mm) et de l’intérêt d’un curage ganglionnaire restent débattues. Il est important de noter que le traitement radical de l’atteinte hépatique réalise la prophylaxie des autres localisations.
Dans les autres cas, les interventions palliatives telles que : laparotomie exploratrice,dérivation hépato-jéjunale,kysto-jéjunostomie…,ont été avantageusement remplacées par les approches mini-invasives endoscopiques ou radiologiques. Les résections partielles ou debulking ou résection du dôme saillant ou résection conditionnelle des Auteurs Russes gardent une place très limitée, après échec des procédures interventionnelles associées au traitement anti-parasitaire, avec le risque de fistule biliaire chronique de prise en charge complexe et invalidante.
En conclusion, toute lésion d’EAH, y compris dépistée, doit être traitée et suivie par une équipe pluridisciplinaire experte. Le traitement anti-parasitaire est recommandé dans tous les cas et la chirurgie est le seul traitement qui a fait la preuve de sa valeur curative à ce jour.

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Dans l’échinococcose alvéolaire (EA), la croissance parasitaire intra-hépatique et la fibrose sont responsables d’obstruction des voies biliaires. Les complications biliaires (cholestase chronique, ictérique ou non, angiocholites à l’origine de septicémies et de choc toxi-infectieux, cirrhose biliaire), si elles sont présentes au diagnostic, aggravent considérablement le pronostic, et si elles surviennent tardivement, représentent un tournant dans l’évolution de la maladie. Longtemps traitées par dérivation biliaire chirurgicale, ces complications ont fait l’objet de drainage percutané depuis 1984, et depuis 2000 d’interventions perendoscopiques (CPRE). Nous avons coordonné une enquête européenne sur les CPRE dans l’EA, sur la base d’un questionnaire en ligne adressé aux centres de référence de la maladie et aux spécialistes de l’endoscopie digestive. Cette enquête a permis d’analyser 129 CPRE réalisées dans 18 centres chez 35 patients, dont 85 avec pose de stents chez 30 patients, et de montrer la disparition des symptômes initiaux dans 95%, et la perméabilité à long terme des voies biliaires dans 73% des cas. Ces résultats indiquent qu’étant donné les caractéristiques particulières de l’EA (maladie ‘bénigne’ chronique, lésions proximales de l’arbre biliaire, communication fréquente avec des zones lésionnelles nécrotiques), cette technique endoscopique bien codifiée dans le cancer doit être adaptée dans l’EA : 1) un lavage intensif pour éliminer débris et calculs pigmentaires, associé à une antibiothérapie adaptée, est indispensable pour prévenir les angiocholites post-CPRE, fréquentes dans cette indication, et 2) la pose de plusieurs stents plastiques ‘side by side’ permet d’espacer les gestes interventionnels et d’assurer un calibrage à long terme de la sténose biliaire.

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