Séances ordinaires

Résumé
La réparation prothétique de la paroi abdominale lors des grandes éventrations comporte 3 volets dans la réflexion qui conditionnent le succès de la procédure : le choix du site de la prothèse, le type de prothèse utilisé et le mode de fixation. Le choix du site, récemment remis à l’ordre du jour avec l’avènement de la chirurgie laparoscopique, est certainement le plus déterminant. Les auteurs défendent le site rétromusculaire, technique décrite par Jean RIVES en 1973 et connue depuis dans le monde entier comme étant l’intervention de RIVES-STOPPA. Le choix de ce site est proposé sur plusieurs arguments : des arguments conceptuels et anatomiques ; des arguments qui reposent sur les connaissances fondamentales de l’évolution des prothèses à court et à long terme ; enfin sur des arguments cliniques, tirés de l’expérience, au travers d’une série rétrospective de près de 1000 malades opérés.

Résumé
L’utilisation des prothèses pour la réparation des hernies de l’aine a augmenté régulièrement ces dernières années pour devenir systématique entre certaines mains. Parallèlement le développement de la coelioscopie a familiarisé les chirurgiens à l’abord postérieur de la région inguinale, un meilleur confort post opératoire immédiat et une reprise plus précoce de l’activité plaidant pour un faire un « gold standard ». Or les enquêtes prospectives et de registre fournissent des résultats qui questionnent : taux de récidive de 2 ou de 10 % ? La série de 733 hernies inguinales opérées de 2001 à 2005 au CHU d’Amiens comprend des réparations par voie inguinale (67.4%) et par voie postérieure (32.6%). La technique de Stoppa a été utilisée dans 22% des cas pour les hernies bilatérales et les récidives de hernie dont la première réparation a été faite par voie inguinale. La comparaison de la technique de Stoppa avec les techniques coelioscopiques permet de proposer une explication aux différences de taux de récidive trouvées dans la littérature, différences qui ne semblaient pas prévisibles.

Résumé
La technique d’anastomose cave latéro-latérale (ACLL) en transplantation hépatique (TH) est une alternative maintenant classique à la technique initiale décrite par STARZL en 1968 qui retirait la veine cave inférieure avec le foie pathologique. Elle supprime la nécessité et les conséquences iatrogènes de la mise en place d’une circulation extra-corporelle. Quatre cent soixante dix transplantations hépatiques ont été réalisées dans notre centre entre mars 1986 et décembre 2004. La technique de conservation de la VCI avec ACLL a été utilisée à partir d’avril 1992 dans 226 cas sur 275 transplantations réalisées chez 251 malades. Cette technique de conservation de la VCI avec ACLL a également été possible dans 16 des 24 cas de retransplantation hépatique. Une dérivation porto-cave temporaire a été mise en place de nécessité dans sept cas. Dans 47 cas, la technique classique a donc été utilisée (avec sept fois la nécessité d’un contrôle intra-péricardique de la VCI) : 1) pour des nécessités techniques ou carcinologiques (31 cas), 2) par choix délibéré de l’opérateur (16 cas), en raison d’un échec de conservation de la VCI (2 cas). Dans un cas, la technique du Piggy-Back a été utilisée et chez un autre malade une greffe hétérotopique a été nécessaire. Pour les 226 cas où l’anastomose latéro-latérale a été possible, dans un seul cas elle a abouti à un dysfonctionnement du greffon nécessitant une retransplantation en urgence malgré une réfection initiale de l’anastomose. Les avantages de cette technique sont confirmés par l’analyse des plus grandes séries de la littérature : 1) maintien de meilleures conditions hémodynamiques pendant la phase d’anhépatie du fait du maintien du flux cave inférieur y compris en cas de retransplantation, 2) diminution des besoins transfusionnels, 3) diminution du taux d’insuffisance rénale post-opératoire, 4) diminution du délai d’extubation et des complications respiratoires, 5) réduction du temps opératoire et du temps d’anhépatie et du temps d’ischémie chaude.

Résumé
L’objectif de notre étude rétrospective était d’évaluer l’impact de la
chirurgie sur les fibromatoses.
Méthode : étude rétrospective portant sur cent douze patients (pts)
dont le suivi était complet et qui ont été traités à l’IGR entre 1988 et
2003. Deux stratégies thérapeutiques ont été définies afin d’évaluer
leur impact sur le contrôle local de la tumeur primitive: (1) chirurgie
avec ou sans traitement adjuvant, (2) traitements non chirurgicaux
(médicaux ou surveillance seule). Les courbes de survie sans
évènement ont été effectuées par la méthode de Kaplan Meier
(l’évènement est la récidive après chirurgie ou la progression après
traitement non chirurgical ou surveillance).
Résultats: Sexe ratio 39hommes/73 femmes, age médian 30 ans,
taille moyenne de la tumeur initiale 6 cm. 80% des pts ont eu une
stratégie « chirurgicale », 20% ont eu une stratégie non chirurgicale.
Le recul moyen est de 80 mois. La survie sans évènement à 3 ans
est de 49% (IC 95%, 40 à 58%). Le sexe, l’âge, la taille tumorale, la
date de traitement et la stratégie thérapeutique n’ont pas d’impact
significatif sur le contrôle local. Une chirurgie R0 (marges saines)
apporte la même survie sans évènement que l’abstention chirurgicale,
alors qu’une chirurgie R1 (exérèse marginale) est délétère.
Dans l’analyse multivariée, Seul le site tumoral a un impact sur le
contrôle local.
Conclusion : La moitié des patients ont une maladie non évolutive
après une « poussée » initiale et peuvent donc éviter une chirurgie
agressive. A l’avenir, les patients « progressifs » pourraient être
dépistés dés le début sur des critères génomiques afin d’adapter
d’emblée la thérapeutique.

Abstract
The objective of this study on patients with primary aggressive
fibromatosis was to evaluate the impact of surgery as first-line treatment
on event -free survival (EFS). 3-year EFS after non surgical
strategies, including medical treatment or a watch and wait policy,
was similar to that of R0 resection (68% and 65% respectively). In
contrast, marginal resection had a statistically significant deleterious
impact compared to non surgical strategies or R0 resection. In
the multivariate analysis, the location remained the most important
predictor of relapsing locally. There is however, a strong direct
relationship between the location and the quality of surgery. These
results suggest that a less aggressive local strategy may be considered
first, and is an alternative in situations where surgery would
result in major functional or cosmetic defects. When surgery is
finally necessary, it should be performed with the aim of achieving
negative margins. It might be possible that biological markers for
aggressive tumors could be identified and patients with a poor outcome
could be selected in the future through biological analysis. A
prospective clinical trial with bio-clinical correlations is ongoing.