Séances ordinaires

La simplicité de la réalisation des interventions en question et leur efficacité ne doivent pas faire négliger les inconvénients tardifs, rares, éventuellement observés à l'occasion de réinterventions sur l'appareil urogénital pelvien de l'homme ou sur l'axe vasculaire iliaque. Les difficultés rencontrées sont liées à la sclérose cicatricielle plus ou moins étendue et dense des espaces de Retzius et/ou de Bogros. Les auteurs font part de leurs constatations opératoires et anatomiques et de leurs réflexions. Ils proposent les solutions suivantes : (1) Pour la traversée de Retzius (chirurgie vésicoprostatique) : le clivage rétropubien sous-périosté isolé ou combiné à la voie transpéritonéale ; (2) pour la traversée du Bogros : la voie transpéritonéale ; mais ici une parade existe qui devrait être systématique lors de la mise en place de toutes les grandes prothèses prépéritonéales : la conservation (facile) de la gaine funiculaire qui "protège" les vaisseaux -à condition de ne pas fendre la prothèse pour le passage du cordon- et en permet la dissection ultérieure éventuellement nécessaire.

Contenu et contenant abdominal peuvent être employés hors abdomen comme zone donneuse tissulaire destinée à combler ou recouvrir une perte de substance. La maîtrise de la dimension microchirurgicale étend cet usage à toutes les parties du corps humain, l'aire cranio-faciale particulièrement. Plus de 110 transferts libres digestifs ont été effectués depuis huit années en chirurgie réparatrice faciale. Leur analyse montre comment exploiter au mieux les propriétés anatomiques et physiologiques des différents tissus abdominaux. Au-delà, c'est la possibilité d'associer ces transferts à d'autres techniques de réparation qui est passionnante et qui ouvre des perspectives nouvelles de traitement : lambeau chimérique réunissant sur un même pédicule des composants hétérogènes (hétéroclites) mais également double lambeau sur un ou plusieurs pédicules substituant en un seul temps opératoire chacun des tissus les plus proches par ses propriétés des tissus à remplacer. A cet égard et même s'il demeure quelques imperfections à corriger, l'abdomen est une source inépuisable de sites donneurs.

Le cancer colorectal est la principale cause d'occlusion par obstacle. Quinze à vingt pour cent des cancers coliques sont diagnostiqués au stade d'occlusion. Les possibilités thérapeutiques pour lever l'occlusion, le plus souvent chirurgicales, sont grevées d'une morbidité et d'une mortalité élevées comprises respectivement entre 10 et 40 %, et 5 et 30%. Ces taux sont significativement diminués en cas de chirurgie programmée. Parallèlement, la colostomie de dérivation est associée à un taux de morbidité supérieur à 35%. Afin d'éviter une intervention chirurgicale sous anesthésie générale et une colostomie, certains auteurs ont proposé la mise en place d'endoprothèses coliques métalliques expansives (stent). Le but de notre étude était d'évaluer, chez huit patients consécutifs, les résultats du traitement de l'occlusion par endoprothèse colique en vue d'une intervention chirurgicale en un temps. Entre mai 2001 et septembre 2002, 8 patients consécutifs (3 femmes, 5 hommes), d'âge médian 77 ans, en occlusion colique, étaient traités par mise en place d'une endoprothèse en première intention. L'endoprothèse était placée sous endoscopie et radioscopie combinées. Les patients étaient opérés dans un second temps, après réalisation du bilan d'extension, dans les dix à douze jours suivant la pose du stent. Parmi les huit patients, quatre étaient classés ASA 4 et quatre ASA 3. La longueur moyenne de la sténose était de 4,5 cm (extrêmes : 2,5cm-6cm), et se situait sur la charnière recto-sigmoïdienne dans 1 cas, le côlon sigmoïde dans 3 cas, le côlon gauche dans 2 cas, et le côlon transverse dans 2 cas. La sténose était infranchissable en endoscopie chez tous les patients. Une sédation a été nécessaire pour la pose du stent dans six cas (75%), et aucun échec de pose n'a été constaté. Une levée d'obstacle a pu être obtenue dans les 48 heures chez six patients (75%). Une migration de prothèse à 5 jours a nécessité une colectomie type Hartmann en urgence. Après réalisation du bilan d'extension, six patients étaient opérables. L'intervention était réalisée en moyenne dans les dix jours suivant la pose du stent : une hémicolectomie gauche, 4 colectomies segmentaires dont une par laparoscopie, et une résection colo-rectale ont été réalisées. Des complications chirurgicales sont survenues chez deux patients (33,3%) : une désunion anastomotique et une fistule colo-cutanée. Une obstruction de la prothèse par envahissement tumoral est survenue à 2 mois chez une patiente non opérée, nécessitant de réaliser une colostomie. Une intervention chirurgicale en un temps, évitant le préjudice d'une colostomie a été possible chez cinq des huit patients (66,6%). L'endoprothèse colique a permis une levée efficace de l'occlusion puis un traitement chirurgical en un temps, diminuant les taux de morbidité et de mortalité. Une étude prospective contrôlée avec un effectif de patients plus important est nécessaire afin d'évaluer la place de l'endoprothèse colique dans le traitement de l'occlusion colique.

L’utilisation des prothèses pour la réparation des hernies de l’aine a augmenté régulièrement ces dernières années pour devenir systématique entre certaines mains. Parallèlement le développement de la coelioscopie a familiarisé les chirurgiens à l’abord postérieur de la région inguinale, un meilleur confort post opératoire immédiat et une reprise plus précoce de l’activité plaidant pour un faire un « gold standard ». Or les enquêtes prospectives et de registre fournissent des résultats qui questionnent : taux de récidive de 2 ou de 10 % ? La série de 733 hernies inguinales opérées de 2001 à 2005 au CHU d’Amiens comprend des réparations par voie inguinale (67.4%) et par voie postérieure (32.6%). La technique de Stoppa a été utilisée dans 22% des cas pour les hernies bilatérales et les récidives de hernie dont la première réparation a été faite par voie inguinale. La comparaison de la technique de Stoppa avec les techniques coelioscopiques permet de proposer une explication aux différences de taux de récidive trouvées dans la littérature, différences qui ne semblaient pas prévisibles.