Séances ordinaires

En présence d’une maladie de Crohn (MC) colo-rectale résistante au traitement médical, l’anastomose iléo-anale (AIA) est contre-indiquée par la plupart des équipes : la coloproctectomie totale avec iléostomie définitive est alors la seule intervention envisageable. Notre attitude a été différente : de 1985 à 1998, 41 patients avec une MC colo-rectale (sans atteinte macroscopique de l’intestin grêle et sans lésion anopérinéale) ont eu une AIA. Le diagnostic de MC était porté devant la présence de granulome tuberculoïde et/ou d’une atteinte de l’intestin grêle ou sur la présence d’au moins 4 critères : lésions coliques discontinues, conservation de la mucosécrétion, sclérose de la sous-muqueuse, ulcérations fissurantes, hyperplasie lymphoïde. Le suivi moyen de ces patients était de 113 (37 ans (18-174) avec 20 patients ayant un suivi d’au moins 10 ans. La mortalité opératoire était nulle. Onze patients ont eu 11 complications (27%) (2 ulcérations et 2 abcès de la marge anale, 7 fistules anopérinéales) survenues dans un délai de 47 (34 mois (8-101). Trois patients (7%) ont été amputés à 38, 50, et 72 mois pour fistules anopérinéales. Neuf patients (2 abcès, 7 fistules anopérinéales) ont eu un traitement chirurgical avec 67% de guérison durable. Les résultats fonctionnels étaient les mêmes dans le groupe de patients sans complication et dans celui des patients non amputés avec complication à la fin du suivi. Les complications anopérinéales (27%) aboutissant dans 7% à l’exérèse du réservoir sont plus fréquentes qu’après AIA pour rectocolite hémorragique (2%). Lorsqu’une complication anopérinéale apparaît, celle-ci peut être traitée avec succès dans 67% des cas. L’AIA peut donc être proposée à des patients rigoureusement sélectionnés atteints de maladie de Crohn (aucune lésion anopérinéale passée ni présente, pas de lésion de l’intestin grêle) comme une alternative à l’iléostomie définitive. Ces patients doivent être prévenus du risque élevé de complications anopérinéales et d’exérèse du réservoir. En dehors de complications aboutissant à l’amputation, les résultats fonctionnels après IAA pour maladie de Crohn sont identiques à ceux obtenus après AIA pour rectocolite hémorragique.

Le cancer colorectal est la principale cause d'occlusion par obstacle. Quinze à vingt pour cent des cancers coliques sont diagnostiqués au stade d'occlusion. Les possibilités thérapeutiques pour lever l'occlusion, le plus souvent chirurgicales, sont grevées d'une morbidité et d'une mortalité élevées comprises respectivement entre 10 et 40 %, et 5 et 30%. Ces taux sont significativement diminués en cas de chirurgie programmée. Parallèlement, la colostomie de dérivation est associée à un taux de morbidité supérieur à 35%. Afin d'éviter une intervention chirurgicale sous anesthésie générale et une colostomie, certains auteurs ont proposé la mise en place d'endoprothèses coliques métalliques expansives (stent). Le but de notre étude était d'évaluer, chez huit patients consécutifs, les résultats du traitement de l'occlusion par endoprothèse colique en vue d'une intervention chirurgicale en un temps. Entre mai 2001 et septembre 2002, 8 patients consécutifs (3 femmes, 5 hommes), d'âge médian 77 ans, en occlusion colique, étaient traités par mise en place d'une endoprothèse en première intention. L'endoprothèse était placée sous endoscopie et radioscopie combinées. Les patients étaient opérés dans un second temps, après réalisation du bilan d'extension, dans les dix à douze jours suivant la pose du stent. Parmi les huit patients, quatre étaient classés ASA 4 et quatre ASA 3. La longueur moyenne de la sténose était de 4,5 cm (extrêmes : 2,5cm-6cm), et se situait sur la charnière recto-sigmoïdienne dans 1 cas, le côlon sigmoïde dans 3 cas, le côlon gauche dans 2 cas, et le côlon transverse dans 2 cas. La sténose était infranchissable en endoscopie chez tous les patients. Une sédation a été nécessaire pour la pose du stent dans six cas (75%), et aucun échec de pose n'a été constaté. Une levée d'obstacle a pu être obtenue dans les 48 heures chez six patients (75%). Une migration de prothèse à 5 jours a nécessité une colectomie type Hartmann en urgence. Après réalisation du bilan d'extension, six patients étaient opérables. L'intervention était réalisée en moyenne dans les dix jours suivant la pose du stent : une hémicolectomie gauche, 4 colectomies segmentaires dont une par laparoscopie, et une résection colo-rectale ont été réalisées. Des complications chirurgicales sont survenues chez deux patients (33,3%) : une désunion anastomotique et une fistule colo-cutanée. Une obstruction de la prothèse par envahissement tumoral est survenue à 2 mois chez une patiente non opérée, nécessitant de réaliser une colostomie. Une intervention chirurgicale en un temps, évitant le préjudice d'une colostomie a été possible chez cinq des huit patients (66,6%). L'endoprothèse colique a permis une levée efficace de l'occlusion puis un traitement chirurgical en un temps, diminuant les taux de morbidité et de mortalité. Une étude prospective contrôlée avec un effectif de patients plus important est nécessaire afin d'évaluer la place de l'endoprothèse colique dans le traitement de l'occlusion colique.

L’utilisation des prothèses pour la réparation des hernies de l’aine a augmenté régulièrement ces dernières années pour devenir systématique entre certaines mains. Parallèlement le développement de la coelioscopie a familiarisé les chirurgiens à l’abord postérieur de la région inguinale, un meilleur confort post opératoire immédiat et une reprise plus précoce de l’activité plaidant pour un faire un « gold standard ». Or les enquêtes prospectives et de registre fournissent des résultats qui questionnent : taux de récidive de 2 ou de 10 % ? La série de 733 hernies inguinales opérées de 2001 à 2005 au CHU d’Amiens comprend des réparations par voie inguinale (67.4%) et par voie postérieure (32.6%). La technique de Stoppa a été utilisée dans 22% des cas pour les hernies bilatérales et les récidives de hernie dont la première réparation a été faite par voie inguinale. La comparaison de la technique de Stoppa avec les techniques coelioscopiques permet de proposer une explication aux différences de taux de récidive trouvées dans la littérature, différences qui ne semblaient pas prévisibles.