Séances ordinaires

Au cours d'une cholécystectomie pour lithiase vésiculaire douloureuse, chez un homme de 58 ans, on constate, au temps de cholangiographie, une opacification première du canal pancréatique. Le liquide vésiculaire est un pur suc pancréatique. Il s'agit d'une anomalie de glissement d1éperon expliquée par l'embryogenèse

En présence d’une maladie de Crohn (MC) colo-rectale résistante au traitement médical, l’anastomose iléo-anale (AIA) est contre-indiquée par la plupart des équipes : la coloproctectomie totale avec iléostomie définitive est alors la seule intervention envisageable. Notre attitude a été différente : de 1985 à 1998, 41 patients avec une MC colo-rectale (sans atteinte macroscopique de l’intestin grêle et sans lésion anopérinéale) ont eu une AIA. Le diagnostic de MC était porté devant la présence de granulome tuberculoïde et/ou d’une atteinte de l’intestin grêle ou sur la présence d’au moins 4 critères : lésions coliques discontinues, conservation de la mucosécrétion, sclérose de la sous-muqueuse, ulcérations fissurantes, hyperplasie lymphoïde. Le suivi moyen de ces patients était de 113 (37 ans (18-174) avec 20 patients ayant un suivi d’au moins 10 ans. La mortalité opératoire était nulle. Onze patients ont eu 11 complications (27%) (2 ulcérations et 2 abcès de la marge anale, 7 fistules anopérinéales) survenues dans un délai de 47 (34 mois (8-101). Trois patients (7%) ont été amputés à 38, 50, et 72 mois pour fistules anopérinéales. Neuf patients (2 abcès, 7 fistules anopérinéales) ont eu un traitement chirurgical avec 67% de guérison durable. Les résultats fonctionnels étaient les mêmes dans le groupe de patients sans complication et dans celui des patients non amputés avec complication à la fin du suivi. Les complications anopérinéales (27%) aboutissant dans 7% à l’exérèse du réservoir sont plus fréquentes qu’après AIA pour rectocolite hémorragique (2%). Lorsqu’une complication anopérinéale apparaît, celle-ci peut être traitée avec succès dans 67% des cas. L’AIA peut donc être proposée à des patients rigoureusement sélectionnés atteints de maladie de Crohn (aucune lésion anopérinéale passée ni présente, pas de lésion de l’intestin grêle) comme une alternative à l’iléostomie définitive. Ces patients doivent être prévenus du risque élevé de complications anopérinéales et d’exérèse du réservoir. En dehors de complications aboutissant à l’amputation, les résultats fonctionnels après IAA pour maladie de Crohn sont identiques à ceux obtenus après AIA pour rectocolite hémorragique.

La chimiothérapie adjuvante a démontré son efficacité après résection de cancer du côlon de stade C. En cas de stade B2, son intérêt reste discuté. Elle pourrait être justifiée dans un sous-groupe de patients B2, à haut risque de récidive. L’objectif de ce travail a été, par analyse multivariée, de rechercher s’il existait chez ces patients des facteurs associés à un risque accru de récidive tumorale. Parmi les patients opérés d’un cancer du côlon B2, un sous-groupe de patients semble être à risque significativement plus élevé de récidive tumorale. Il s’agit de ceux de sexe masculin, avec occlusion clinique, avec une tumeur envahissant le mésocôlon. L’intérêt d’une chimiothérapie adjuvante en cas de cancer du côlon B2 devrait être évaluée en priorité dans ce sous-groupe de patients.

Le but de cette étude a été d'étudier la récidive de la maladie et le devenir du rectum après colectomie totale pour maladie de Crohn et d'en définir les critères prédictifs. Entre 1980 et 1997, 144 malades (66 hommes, 18 femmes, âge médian : 33 ans) ont eu une colectomie totale pour maladie de Crohn. Une anastomose iléorectale (AIR) a été réalisée chez 118 malades alors que 26 malades n'ont pas eu d'AIR. La récidive a été définie comme la réapparition de signes cliniques et endoscopiques de MC et l'échec de la conservation rectale (ECR) a été défini comme la nécessité d'une proctectomie secondaire. Les facteurs associés à la récidive et à l'ECR ont été analysés. La durée médiane de suivi a été de 5 ans (0,6-17 ans). A 5 et 10 ans, les taux cumulés d'ECR ont été de 30 et 37 % après la colectomie et de 14 et 14 % après l'AIR, respectivement. A 5 et 10 ans après l'AIR, les taux cumulés de récidive ont été de 58 et 85 % respectivement. Les malades qui avaient des manifestations extradigestives avaient un risque plus élevé de récidive (p=0,004) et d'ECR (p=0,008). L'iléite était associée à un risque plus élevé de récidive iléale (p= 0,0008) et à un risque moins élevé de récidive rectale (p=0,02) après l'AIR. La récidive et l'ECR n'étaient pas déterminés par l'importance des lésions rectales au moment de la colectomie et de l'AIR. Un traitement prophylactique par 5-ASA reçu après l'AIR était associé à un risque plus faible de récidive (p=0,04) et d'ECR (p=0,01). Une AIR n'a pas pu être réalisée après la colectomie chez 18 % des malades. Dix ans après l'AIR, 86 % des malades conservaient une AIR fonctionnelle. La localisation de la récidive était déterminée par la localisation initiale des lésions. L'absence de manifestations extradigestives et un traitement prophylactique par 5-ASA après l'AIR étaient associés à un risque plus faible de récidive et d'ECR.