Séances ordinaires

De janvier 1990 à décembre 1997, une hépatectomie a été réalisée chez 747 adultes. Nous avons étudié l'influence de 10 variables préopératoires sur la mortalité et la morbidité hospitalières. Ces variables incluaient l'existence d'une hépatopathie sous-jacente (fibrose, stéatose majeure et cholestase), l'étendue de l'exérèse (>3 segments chez 45%), l'indication (cancer chez 63%) et un geste digestif associé extrahépatique (chez 13%). La mortalité opératoire a été de 26% (n=4) parmi les 15 malades opérés en urgence. Elle a été de 3,6% (n=26) chez les malades ayant eu une résection élective.Cette mortalité était de 8,5% (n=21) parmi les 250 malades ayant une hépatopathie chronique sous jacente, alors qu'elle n'a été que de 1% (n=5) parmi les 484 malades ayant un foie normal. Dans le sous groupe des malades qui avaient un foie normal, la mortalité a été de 0% chez ceux qui ont été opérés d'une lésion bénigne et/ou d'une résection mineure pour un cancer (n=344). La morbidité était augmentée par l'existence d'un geste digestif associé extra hépatique. Chez les malades sans hépatopathie chronique, une exérèse hépatique est un geste sûr. Ces bons résultats : (a) justifient l'extension des indications des résections hépatiques sur foie sain; (b) nécessitent l'inclusion de nouveaux critères d'évaluation (coût, réhabilitation) pour apprécier le bénéfice de certains progrès techniques (coelioscopie, embolisation portale).

La prise en charge multidisciplinaire des métastases hépatiques est
devenue indispensable. Les progrès de la chirurgie et de la chimiothérapie
ont permis d’améliorer considérablement la prise en charge
des malades atteints de métastases hépatiques. Actuellement, la
résection chirurgicale est encore le seul traitement des métastases
hépatiques pouvant permettre d’obtenir une survie à long terme
acceptable. Cependant, seule une minorité des malades avec des
métastases hépatiques, peut bénéficier d’une chirurgie à visée curative.
Après résection hépatique, une récidive est observée dans deux
tiers des cas. Des progrès ont été réalisés au cours des dernières
années pour permettre, d’une part d’augmenter le nombre de patients
pouvant bénéficier d’une chirurgie d’exérèse à visée curative,
et d’autre part de diminuer le risque de récidive après résection hépatique.
En particulier la chimiothérapie préopératoire, par la réduction
tumorale qu’elle entraîne, et de nouvelles techniques chirurgicales,
comme l’embolisation portale préopératoire et la destruction
locale par la cryothérapie ou la radiofréquence, permettent, maintenant,
dans un certain nombre de cas, le traitement à visée curative
de métastases hépatiques considérées initialement comme non résécables.
De nouveaux protocoles de chimiothérapie ont été développés
pour diminuer le risque de récidive après résection hépatique.
Mots-clés : métastase hépatique / cancer colorectal / chirurgie /
chimiothérapie / radiofréquence / cryothérapie.

Liver metastases from colorectal cancer : a multidisciplinary approach is necessary

A multidisciplinary approach is necessary to determine the adequate
treatment of patients with liver metastases from colorectal cancer.
The benefits of surgical resection and systemic chemotherapy have
been established. To date, surgical resection remains the only treat -
ment that can ensure long-term survival and cure in some patients.
However, only a minority of patients with liver metastases are amenable
to surgery and after resection of liver metastases, recurrences
are still observed in two thirds of patients. Therefore, efforts have
been made to increase the number of patients that could be candidates
for surgery and to decrease the risk of recurrence after surgical
resection. Shrinkage of tumours after administration of preoperative
chemotherapy and the availability of new surgical techniques,
including portal vein embolization, cryotherapy and radiofrequency
ablation, now allow the treatment, with curative intent, of
metastases initially considered as non-resectable. Chemotherapy
regimens have been developed to decrease the risk of postoperative
recurrence.

But du travail : Après résection d'un cancer du rectum, le taux de récidives locales (RL), essentiellement pelviennes et non résécables, variait de 20 à 50%. L'introduction de l'exérèse totale du mésorectum (ETM) a permis de diminuer ce taux à moins de 10%. Le but de ce travail était d'évaluer l'influence de l'ETM sur la présentation des RL.
Malades et méthodes. De 1998 à 2001, 204 malades ont eu une proctectomie avec ETM dont 32% après radiothérapie. Ils étaient suivis de façon prospective avec un examen clinique tous les 3 mois et une coloscopie à 1 an et 3 ans.
Résultats. Après un suivi minimal de 2 ans, 18 (8,3%) RL étaient diagnostiquées :
Neuf récidives pelviennes, symptomatiques dans 90% des cas, survenaient dans un délai médian de 16 mois (8-42). Le cancer primitif était de stade III ou IV dans 80% des cas. Deux malades ont été réopérés à visée curative et sont vivants, sans RL, à 19 et 31 mois. Sept malades ont été traités par radiothérapie et/ou chimiothérapie et son décédés dans un délai moyen de 9 mois (2-17).
Neuf récidives intra-luminales, symptomatiques dans 10% des cas, survenaient dans un délai médian de 21 mois (5-60). Le cancer primitif était de stade III ou IV dans 33% des cas. Tous les malades ont été réopérés avec un taux de résection R0 de 100% et un taux de conservation sphinctérienne de 67%. Avec un suivi moyen de 25 mois (6-50), les neuf malades sont vivants, dont 8 sans RL.
Conclusion. Après ETM, la proportion des récidives pelviennes a diminué au profit des récidives intra-luminales accessible à une résection curative. Ce nouveau profil des RL nous a conduit à modifier la surveillance post-opératoire en rélisant des endoscopies tous les 6 mois.

But du travail. Pour un cancer colorectal avec MH synchrones non résécables (stade IV), l'intérêt d'une exérèse du cancer primitif reste débattu. Le but de ce travail était de comparer les résultats à long terme des malades ayant une tumeur stade IV traités initialement par chimiothérapie (CT) ou exérèse du cancer primitif.
Méthodes. De 1997 à 2002, 27 malades ayant un cancer colorectal stade IV sans symptôme digestif ont été traité par une CT néoadjuvante (gr CT). Ces 27 malades ont été appariés, à partir d'une base de donnée informatique, selon l'âge, le sexe, l'état général, le siège du cancer primitif, le nombre de MH, la cause de non résécabilité des MH, et le type de CT reçue à 32 malades sans symptôme digestif ayant eu une résection première du cancer primitif stade IV (gr résection).
Résultats. Dans le gr résection, pour l'exérèse du primitif, la mortalité et la morbidité étaient de O% et 19%. Dans le gr résection, 2 malades étaient décédés avant le début la CT qui était débutée en moyenne 44±22 j après la résection. Dans le gr CT, 4 malades (15%) étaient opérés en urgence pour une occlusion et 2 ont eu une simple colostomie. La durée d'hospitalisation pour l'ensemble du traitement était de 11±10 j dans le gr CT et 22±15 j dans le gr résection (p<0.01). La médiane de survie était de 19 mois dans le groupe CT et de 18 mois dans le groupe résection (NS). La survie actuarielle à 2 ans était de 41% dans le gr CT et de 44% dans le groupe résection (NS). Une résection à visée curative des MH a été possible chez 6 malades (22%) dans le gr CT et 6 (19%) dans le gr résection (NS).
Conclusions. En cas de cancer colorectal asymptomatique avec MH synchrones non résécables, la CT néoadjuvante permet d'éviter une intervention dans la majorité des cas, de diminuer la durée d'hospitalisation sans modifier le pronostic à long terme.