Séances ordinaires

Le pronostic à court terme des carcinoses péritonéales, dont le traitement classique est la chimiothérapie systémique, est très sombre (médiane de survie de 6 mois). Le but de cette étude prospective de phase II portant sur 54 malades était d’évaluer l’efficacité du traitement des carcinoses péritonéales par exérèse macroscopique complète de la carcinose et chimiothérapie intra-péritonéale post-opératoire immédiate.

Après intervention pour cancer du côlon ou du rectum le taux cumulé des récidives loco-régionales ou des métastases est de 33% à 50% pour les cancers coliques et de 43% à 50% pour les cancers du rectum. Les deux tiers de ces récidives surviennent pendant les deux premières années et leur fréquence est directement liée à l’extension initiale du cancer. Une fois sur deux les métastases siègent au niveau du foie et dans 20% des cas au niveau des poumons et du péritoine. Dans 20% des cas elles sont multiples d’emblée. En cas de récidive, même si la chimiothérapie et la radiothérapie peuvent améliorer la survie et le confort des patients, seule l’exérèse chirurgicale peut prétendre en guérir une petite proportion. Malheureusement, 5 à 10% seulement de ces récidives sont accessibles à la chirurgie. Le but de la surveillance est donc d’en faire une détection précoce afin d’en augmenter le taux de résécabilité. Le but est également de dépister des adénomes ou des cancers métachrones sur le côlon restant. L’examen clinique, l’échographie abdominale, la coloscopie, la radio de thorax, le dosage des A.C.E. permettent dans un certain nombre de cas de diagnostiquer ces récidives avant tout symptôme. Mais il n’a jamais été démontré que les dosages répétés d’A.C.E. amélioraient significativement l’espérance de vie des patients.

La chimiothérapie a fait des progrès importants ces vingt dernières années dans la prise en charge des cancers du côlon métastatiques. Pendant 40 ans seul le 5 FU était disponible. En perfusion courte il donnait des résultats médiocres avec des taux de réponse objective (RO) de 10%. Dans les années 80 l'adjonction d'ac FOLINIQUE ou de METHOTREXATE a permis de doubler ce taux de RO et deux études ont montré que la CT améliorait l'espérance de vie, la survie sans progression et le confort des patients. L'utilisation ultérieure des perfusions continues de 5 FU sur des périodes allant de 24 heures à plusieurs mois a également permis d'augmenter son efficacité et permis des traitements ambulatoires. Le protocole LV5FU2 a démontré son efficacité et est le standard pour de nombreux services. La chimiothérapie intra-artérielle s'est développée parallèlement, utilisant le 5 FU ou le FUDR et plusieurs études ont montré qu'elle permettait de tripler les taux de RO, et deux études randomisées qu'elle augmentait la survie comparativement à un traitement symptomatique ou à des perfusions courtes de 5 FU. Des précurseurs du 5 FU ont récemment été mis au point et ont l'avantage d'être administrables par voie orale : le FTORAFUR, l'UFT et la CAPECITABINE ont montré des taux d'activité similaires à l'association 5 FU + ac FOLINIQUE et simplifieront très probablement demain, l'administration de la chimiothérapie pour un certain nombre de patients, en particulier en situation adjuvante. Récemment plusieurs produits efficaces sont venus enrichir la CT des cancers colo-rectaux : Le CPT 11 (CAMPTO : un inhibiteur de la TOPO-ISOMERASE I) donne 10 à 15 % de RO chez des patients résistants au 5 FU et deux études contrôlées ont montré qu'après échec du 5 FU, le CAMPTO augmentait la survie et le confort des patients comparé à un traitement symptomatique seul ou à des perfusions continues de 5 FU. Combiné au 5 FU il donne des résultats encourageants en deuxième ligne, avec des taux de RO de 30%, et il est évalué en première ligne associé au protocole LV5 FU2. L'oxaliplatine (LOHP ; ELOXATINE) est un dérivé du platine, différent du CDDP, qui, combiné au 5 FU a prouvé son efficacité chez les patients résistant au 5 FU et deux études ont montré que combiné à différents schémas de 5 FU et d'acide FOLINIQUE, il augmentait significativement les taux de réponse en première ligne ainsi que la survie sans progression alors que les résultats sur la survie brute sont moins nets. A côté de ces deux produits, d'autres tels des anti-folates (TRIMETREXATE) ou des inhibiteurs spécifiques de la thymidilate-synthétase (TOMUDEX) ont également une certaine efficacité. L'ère des polychimiothérapies pour les cancers du côlon est donc commencée et les essais futurs nous diront la meilleure stratégie : chimiothérapie intensive d'emblée ou résevée aux formes résistantes ? Enfin, à côté de la chimiothérapie classique d'autre voies sont en cours d'exploraion, telles que les inhibiteurs des Métalloproteinases, les inhibiteurs de l'Angiogenèse, les inducteurs d'Apoptose, etc.. La chimiothérapie des cancers du côlon avancés a fait d'importants progrès avec actuellement des taux de RO de 30 à 50 % en premièr ligne, permettant pour certains patients ayant de bonnes réponses des résections secondaires de métastases initialement non résécables. Il est donc important que les décisions de mise sous chimiothérapie soient prises au cours de réunions multidisciplinaires. Cette démarche permettra de continuer d'améliorer l'espérance de vie des patients ayant des métastases de cancers du côlon qui était de 6-8 mois il y a vingt ans, de 12-14 mois il y a dix ans et est actuellement de l'ordre de 24 mois...Cette amélioration traduit les progrès de la chimiothérapie mais aussi ceux des exérèses chirurgicales et des stratégies pluridisciplinaires.

La chimiothérapie palliative et adjuvante a beaucoup évolué en 20 ans :
- Le 5FU (fluorouracil) n'est plus le seul produit efficace ;
- Des polychimiothérapies plus actives associant 5FU-acide folinique et irinotecan (FOLFIRI) ou oxaliplatine (FOLFOX) existent, ainsi que des chimiothérapies actives en 2e ligne et 3e ligne. La médiane de survie des patients métastatiques est passée de 6 à 21 mois ;
- La chimiothérapie permet des résections secondaires de métastases hépatiques ;
- Les chimiothérapies orales (Xeloda® et UFT®) ont amélioré le confort des patients ;
- Les polychimiothérapies sont évaluées en adjuvant ;
- De nouvelles cibles thérapeutiques sont accessibles, en particulier l'inhibition des récepteurs du VEGF (Vascular endothelial growth factor) (Bevacizumab ou Avastin®) et de l'EGF (Epidermal growth factor) (Cetuximab ou Erbitux®) combinée à la chimiothérapie a augmenté la survie des patients dans deux essais (ASCO 2003).
La prise en charge pluridisciplinaire est maintenant incontournable et obligatoire (plan cancer 2003).

But du travail : Après résection d'un cancer du rectum, le taux de récidives locales (RL), essentiellement pelviennes et non résécables, variait de 20 à 50%. L'introduction de l'exérèse totale du mésorectum (ETM) a permis de diminuer ce taux à moins de 10%. Le but de ce travail était d'évaluer l'influence de l'ETM sur la présentation des RL.
Malades et méthodes. De 1998 à 2001, 204 malades ont eu une proctectomie avec ETM dont 32% après radiothérapie. Ils étaient suivis de façon prospective avec un examen clinique tous les 3 mois et une coloscopie à 1 an et 3 ans.
Résultats. Après un suivi minimal de 2 ans, 18 (8,3%) RL étaient diagnostiquées :
Neuf récidives pelviennes, symptomatiques dans 90% des cas, survenaient dans un délai médian de 16 mois (8-42). Le cancer primitif était de stade III ou IV dans 80% des cas. Deux malades ont été réopérés à visée curative et sont vivants, sans RL, à 19 et 31 mois. Sept malades ont été traités par radiothérapie et/ou chimiothérapie et son décédés dans un délai moyen de 9 mois (2-17).
Neuf récidives intra-luminales, symptomatiques dans 10% des cas, survenaient dans un délai médian de 21 mois (5-60). Le cancer primitif était de stade III ou IV dans 33% des cas. Tous les malades ont été réopérés avec un taux de résection R0 de 100% et un taux de conservation sphinctérienne de 67%. Avec un suivi moyen de 25 mois (6-50), les neuf malades sont vivants, dont 8 sans RL.
Conclusion. Après ETM, la proportion des récidives pelviennes a diminué au profit des récidives intra-luminales accessible à une résection curative. Ce nouveau profil des RL nous a conduit à modifier la surveillance post-opératoire en rélisant des endoscopies tous les 6 mois.

But du travail. Pour un cancer colorectal avec MH synchrones non résécables (stade IV), l'intérêt d'une exérèse du cancer primitif reste débattu. Le but de ce travail était de comparer les résultats à long terme des malades ayant une tumeur stade IV traités initialement par chimiothérapie (CT) ou exérèse du cancer primitif.
Méthodes. De 1997 à 2002, 27 malades ayant un cancer colorectal stade IV sans symptôme digestif ont été traité par une CT néoadjuvante (gr CT). Ces 27 malades ont été appariés, à partir d'une base de donnée informatique, selon l'âge, le sexe, l'état général, le siège du cancer primitif, le nombre de MH, la cause de non résécabilité des MH, et le type de CT reçue à 32 malades sans symptôme digestif ayant eu une résection première du cancer primitif stade IV (gr résection).
Résultats. Dans le gr résection, pour l'exérèse du primitif, la mortalité et la morbidité étaient de O% et 19%. Dans le gr résection, 2 malades étaient décédés avant le début la CT qui était débutée en moyenne 44±22 j après la résection. Dans le gr CT, 4 malades (15%) étaient opérés en urgence pour une occlusion et 2 ont eu une simple colostomie. La durée d'hospitalisation pour l'ensemble du traitement était de 11±10 j dans le gr CT et 22±15 j dans le gr résection (p<0.01). La médiane de survie était de 19 mois dans le groupe CT et de 18 mois dans le groupe résection (NS). La survie actuarielle à 2 ans était de 41% dans le gr CT et de 44% dans le groupe résection (NS). Une résection à visée curative des MH a été possible chez 6 malades (22%) dans le gr CT et 6 (19%) dans le gr résection (NS).
Conclusions. En cas de cancer colorectal asymptomatique avec MH synchrones non résécables, la CT néoadjuvante permet d'éviter une intervention dans la majorité des cas, de diminuer la durée d'hospitalisation sans modifier le pronostic à long terme.